醫護一體化運行病歷管理在泌尿外科患者中的效果研究

王 磊 魏 佳 吳 洋 孫麗欣 任朋娟 高秀秀 張寶弟▲

1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院一分院外科，黑龍江牡丹江 157000；

2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院血液透析室，黑龍江牡丹江 157000

醫護一體化是指醫生與護士之間的一種可靠的共同參與的合作過程，在這個過程中，醫護雙方都能認可并接受各自的行為和職責[1]。病歷是醫務人員通過對患者問診、查體、治療、護理等治療活動期間內的相關資料進行歸納、分析、整理所形成的書面記錄。運行病歷則是在診療期間醫護人員書寫的尚未歸檔的法律文書，是病歷檔案形成過程的重要環節[2]。隨著人們的法律觀念、維權意識的逐漸加強，加之運行病歷多由進修、規培和實習醫生書寫，質量難以保證，因此對運行病歷的質量監控在降低醫療安全隱患，提高醫療質量方面顯得愈發重要[3]。本研究通過選取2016年7～12月以及2017年1～6月于我院泌尿外科進行護理工作的48名醫護人員為研究對象，旨在探究醫護一體化運行病歷管理在泌尿外科患者中的效果，現有報道如下。

表1 兩組運行病歷主要缺陷項目發生率比較[n（%）]

表2 兩組醫護人員考核情況比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7～12月泌尿外科24名醫護人員為對照組，2017年1～6月泌尿外科24名醫護人員為觀察組，其中兩組各有醫療組長1名，護理組長1名，進修、規培和實習醫生及護士22名。觀察組實行醫護一體化運行病歷管理模式，對照組實行常規的運行病歷管理模式。觀察組醫護人員男8例，女16例，年齡25～41歲，平均年齡（33.2±2.3）歲；對照組醫護人員男10例，女14例，年齡26～43歲，平均年齡（34.1±1.8）歲。兩組醫護人員的年齡、性別、病歷書寫經驗及規范程度等一般資料均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規運行病歷管理模式，即由對照組醫療組長負責本組的運行病歷的質量監控與管理，觀察組采用醫護一體化運行病歷管理模式，具體表現為：對新入科的醫師與護士進行統一規范培訓，要求能夠重視病歷書寫質量，數量掌握病歷書寫規范，培訓結束后對兩組醫護人員進行統一的出題考核，考核結果與績效、業務學習成績掛鉤；根據每周科室運行病歷自查結果，對存在缺陷病歷的醫護人員再次進行規范培訓；強調醫師與護士全方位深度合作，增強彼此之間的溝通協作、相互監督，使雙方對運行病歷可能出現的問題做到及時發現、及時修改；由本科室成立運行病歷專項管理小組，不定期抽查兩組的運行病歷，兩組各共計抽查200例，比較兩組缺陷病歷發生率，常見缺陷項目發生率。強化患者及患者家屬知情同意權宣傳教育，同時幫助患方了解所需填寫知情同意書具體內容等，加強醫護人員與患者的溝通，減少患者方書寫缺陷發生可能性，兩組各選取64名患者調查其填寫各項知情同意書時對醫護人員的滿意程度。

1.3 觀察指標

（1）嚴格遵守《2010年病歷書寫規范》[4]對兩組醫護人員負責的運行病歷常見的問題如主訴不準確、檢查結果反饋記錄有誤、病程書寫簽字不及時、知情同意書缺失、上級醫師審核缺陷、打印格式錯誤等問題進行評價；（2）對兩組醫護人員進行病歷書寫規范考核，考核成績滿分100分，成績＞85分為優，70＜成績≤85分為良， 60≤成績≤70分為合格，＜60分為不合格；（3）護理滿意度評估采用醫院自制護理滿意度調查表進行評估，自制護理滿意度調查表科學性強，信效度檢驗結果良好。該表包括20個項目，滿分100分，評分≥80分表明十分滿意，評分60～80分表明滿意，評分≤60表明不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對研究中得到數據進行統計學分析。兩組計量結果比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組運行病歷主要缺陷項目發生率比較

實性醫護一體化運行病歷管理的觀察組醫護人員運行病歷主要缺陷項目發生率相較于對照組醫護人員有了顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組醫護人員考核情況比較

規范培訓后，觀察組醫護人員考核情況總體及格率顯著高于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 患方對兩組醫護人員滿意程度比較

患方填寫各項知情同意書時對觀察組醫護人員滿意程度顯著高于對對照組醫護人員，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患方對兩組醫護人員滿意程度比較[n（%）]

3 討論

病歷是患者進行醫療活動的記錄，是處理醫患糾紛的重要依據。同時病歷還具有法律效力，是用來判斷法律責任的關鍵所在[5-6]。因此病歷即成為了醫療質量的體現，又成為了醫療安全的保證，其重要性不言而喻。泌尿外科作為外科手術科室患者數量多，工作量大，病歷資料繁雜，因此導致病歷缺陷發生率更高。

由于泌尿外科醫師多數時間忙于門診或者進行手術，對于運行病歷審核可能有所缺陷，另一方面，據調查顯示，進修、規培和實習醫生以及護士對病歷書寫重要性認識不足，是病歷缺陷發生率較高的主要原因之一[7-8]。因此強調對運行病歷的質量監控，能夠有效地解決運行病歷缺陷發生率較高的問題。

醫護一體化運行病歷管理模式下，醫師護士之間積極合作，改善傳統的護理模式中，醫師下醫囑，護士執行的平行工作模式，使得醫師護士之間能夠達到并列互補的新模式。醫護之間進行互查，若運行病歷書寫內容有誤，可以及時提醒對方改正，以達到提高運行病歷質量的目的。據研究調查，實行醫護一體化運行病歷責任管理模式相較于傳統常規運行病歷管理模式，缺陷病歷發生率降低30%左右[9]。本研究中，觀察組運行病歷缺陷率為57%，對照組運行病歷缺陷率為86%，與實驗結果得出結論一致。由此可見，醫護一體化運行病歷責任管理能夠幫助醫師護士擁有共同的目標，推動責任落實，規范管理。

進修、規培和實習醫生以及護士病歷書寫水平參差不齊，且自身對于病歷重要性認識不足，法律意識有所欠缺。據研究，多數護士對病歷質量管理參與意識較弱，大部分護士認為病歷管理工作屬于醫生及質控者工作范疇[10-11]。因此本研究中，通過對兩組醫護人員進行相關考核發現，對照組醫護人員考核結果以良和合格居多，觀察組醫護人員考核結果、良占比均高于對照組，且總體合格率也顯著高于對照組。由此可見，對醫護人員進行規范培訓，提高其對病歷書寫的重要性的認識，將有助于提高醫護人員對于運行病歷的重視。

患者由于本身專業醫療知識的欠缺，法律意識淡薄，對于各項知情同意書通常本著讓簽則簽的被動接受態度[12]，另一方面，由于患者的人數遠超于醫護人員，醫護人員工作量大，工作內容繁復，導致了知情書缺失情況發生率居高不下[13]。因此應當促使患者本著對自己負責的態度，認真了解，積極配合醫療人員完成各項知情同意書的書寫[14]。這同時要求醫療人員對患者保持足夠耐心，能夠為患者講解各項知情同意書的大致內容，幫助患者形成一個大概的自我認知[15]。這樣既能夠使患者感到滿意，同時能夠提高運行病歷書寫質量。本研究中，患者對觀察組醫護人員滿意程度為87.5%，顯著高于對對照組醫護人員的滿意程度。由此可見，良好的醫患關系不僅有助于提高運行病歷書寫質量，同時還能夠有效地促進醫患之間相互溝通，減少甚至避免醫患矛盾的發生，建立醫護患三位一體的嶄新局面[16]。

綜上，醫護一體化運行病歷管理有助于增強醫師與護士之間的溝通與協作，提高醫療質量，增強患者的滿意度，保障醫療安全。

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