經(jīng)顱多普勒無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在顱腦損傷患者中的應(yīng)用研究

丁燕晶 李金庭 葉嘉輝 陳甘海 莫海軍 林燕金 李笑盈

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市厚街醫(yī)院，廣東東莞 523960

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，多由顱腦疾病（顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤等）所致，上述疾病的發(fā)生致使顱內(nèi)容物體積增大，顱內(nèi)空間相對(duì)變小，致使顱內(nèi)壓增高，并引發(fā)諸多臨床癥狀[1]。顱內(nèi)壓增高可能會(huì)導(dǎo)致腦疝甚至死亡等嚴(yán)重后果，因此對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)對(duì)其臨床診治及預(yù)后具有重要意義[2-3]。近幾年，經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler ultrasonography，TCD）在臨床中的應(yīng)用日益廣泛。鑒于此，本研究納入48例顱腦損傷患者，探討TCD在顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年10月期間到本院行開(kāi)顱手術(shù)治療的顱腦損傷患者48例，男25例，女23例，年齡18～63歲，平均（38.65±7.56）歲；9例為摔傷，21例為意外車禍傷，18例為建筑工地壓砸傷；所有患者均能耐受手術(shù)，并無(wú)其他合并癥或臟器損傷，剔除超聲無(wú)法穿透顳窗病例；本研究在我院倫理委員會(huì)指導(dǎo)下開(kāi)展。全部患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)前迅速評(píng)估患者病情，給予初步對(duì)癥性處理；全麻下行常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，將腦外傷所致的顱內(nèi)血腫、損傷腦組織等清除干凈，術(shù)中將微型壓力傳感器探頭（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）放置于病灶旁腦硬膜下或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最后以骨瓣去除或復(fù)位術(shù)結(jié)束開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后將傳感器探頭連接至Codman（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，行床旁監(jiān)護(hù)。手術(shù)第2d，在患者床旁應(yīng)用由美國(guó)SonoSite公司生產(chǎn)的經(jīng)顱彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)M-Turbo，發(fā)射頻率2MHz）經(jīng)患者顳窗檢測(cè)患側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及采集患者的頻譜圖像；為患者行超聲檢查時(shí)，由專人負(fù)責(zé)記錄當(dāng)即顱內(nèi)壓值，并做好病情惡化應(yīng)對(duì)措施。

根據(jù)顱內(nèi)壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]分組：（1）顱內(nèi)壓正常組，12例，5mm Hg＜顱內(nèi)壓＜ 15.0mm Hg；（2）輕度顱內(nèi)高壓組：11例，15.0mm Hg≤顱內(nèi)壓＜ 20.0mm Hg；（3）中度顱內(nèi)高壓組：14例，20.0 mm Hg≤顱內(nèi)壓＜40.0 mm Hg；（4）重度顱內(nèi)高壓組：11例，顱內(nèi)壓≥40.0mm Hg。

1.3 指標(biāo)觀察

手術(shù)第2天，統(tǒng)計(jì)全部患者的MCA各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，參數(shù)指標(biāo)：收縮期峰血流速度（Vs）、舒張期末血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI）=（Vs-Vd）/Vs，搏動(dòng)指數(shù)（PI）=（Vs-Vd）/Vm；分析并比較各組患者的頻譜圖像差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD頻譜圖像變化情況

輕度顱內(nèi)高壓組的頻譜圖像與顱內(nèi)壓正常組的圖像基本一致，中度顱內(nèi)高壓組TCD頻譜圖像中部分D峰前切跡加深，重度顱內(nèi)高壓組S2峰下降速率加大，S1峰更加尖銳，呈現(xiàn)單尖峰狀。48例顱腦損傷患者中共計(jì)15例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高癥狀，均給予TCD復(fù)查及對(duì)癥處理，其中顱內(nèi)壓正常組、輕度顱內(nèi)高壓組各2例，中度顱內(nèi)高壓組8例，重度顱內(nèi)高壓組3例。見(jiàn)圖1 ～ 5。

圖1 顱內(nèi)壓=13.0mm Hg時(shí)頻譜圖像

圖2 顱內(nèi)壓=17.0mm Hg時(shí)頻譜圖像

圖3 顱內(nèi)壓=33.0mm Hg時(shí)頻譜圖像 中度顱內(nèi)高壓

圖4 顱內(nèi)壓=37.0mm Hg時(shí)頻譜圖像 S2峰變低

圖5 顱內(nèi)壓=48.0mm Hg時(shí)頻譜圖像 單尖峰（即S1）狀

表1 各組TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（ ± s）

表1 各組TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（ ± s）

注：t1、t2、t3分別表示輕、中、重度顱內(nèi)高壓組與正常顱內(nèi)壓組比較

分組 n Vs（cm/s） Vm（cm/s） Vd（cm/s） RI PI顱內(nèi)壓正常組 12 129.15±28.60 89.26±18.90 65.62±7.39 0.47±0.06 0.71±0.11輕度顱內(nèi)高壓組 11 121.02±21.48 78.51±11.40 60.49±10.83 0.53±0.08 0.80±0.12 t1/P 0.765/0.0628 1.632/0.065 1.154/0.137 2.046/0.055 1.877/0.061中度顱內(nèi)高壓組 14 127.01±21.35 53.71±17.49 38.50±12.36 0.57±0.08 1.63±0.65 t2/P 0.218/1.022 4.983/0.000 6.640/0.000 3.554/0.001 4.830/0.000重度顱內(nèi)高壓組 11 110.42±29.88 36.30±12.95 18.68±9.89 0.76±0.15 2.90±1.35 t3/P 1.536/0.073 7.765/0.000 12.969/0.000 6.267/0.000 5.611/0.000

2.2 TCD各項(xiàng)參數(shù)變化情況

Vs、Vd、Vm均隨顱內(nèi)壓的增高而下降，下降幅度Vd＞Vm＞Vs，而RI和PI隨顱內(nèi)壓的增高而上升。見(jiàn)表1。

3 討論

TCD是一種新型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，在國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于該監(jiān)測(cè)技術(shù)的報(bào)道，相比于臨床常用的腦實(shí)質(zhì)/腦硬膜外測(cè)壓、腦室測(cè)壓等有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，TCD更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，受到臨床醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可[5-6]。主要原因在于TCD行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)無(wú)需開(kāi)顱監(jiān)測(cè)，大大降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛與負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等多種并發(fā)癥，患者更愿意接受這種無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法[7]。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓正常組頻譜圖像表現(xiàn)與健康人群的典型TCD頻譜圖像基本一致（圖1）。顱內(nèi)壓越高，S1峰越趨于尖銳，而D峰則越是降低。顱內(nèi)壓輕度升高時(shí)，其TCD頻譜圖像相較于顱內(nèi)壓正常組，并無(wú)明顯變化（圖2）。顱內(nèi)壓中度升高時(shí)，TCD頻譜圖像中部分D峰前切跡加深，且呈不規(guī)律性加深（圖3），所以，當(dāng)觀察到部分D峰切跡加深，可能提示顱內(nèi)壓已明顯升高，甚至已出現(xiàn)較為嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視并明確患者病情，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)性措施，防止不良事件的發(fā)生[8]。TCD頻譜圖像走向?qū)?yīng)著心動(dòng)周期，下降支切跡則提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，此時(shí)主動(dòng)脈血液向左心室方向逆流，當(dāng)主動(dòng)脈回縮，腦血管血流速度歷經(jīng)心臟收縮期后再次加快，因此TCD頻譜圖像上便出現(xiàn)了D峰，實(shí)際上是一個(gè)舒張期峰[9-10]。顱內(nèi)壓中重度升高時(shí)，對(duì)腦血管造成壓迫，使TCD對(duì)心動(dòng)周期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變的敏感度明顯降低。所以，當(dāng)觀察到S2峰逐漸降低甚至消失（圖4），可能提示顱內(nèi)壓增高至中重度。顱內(nèi)壓重度升高時(shí)，Vd顯著下降，近乎為0，頻譜中S2峰逐漸降低，且隨著顱內(nèi)壓繼續(xù)增高S2峰和D峰逐漸消失，呈現(xiàn)單尖峰狀，即只有S1峰（圖5）。所以當(dāng)頻譜中S2峰消失，僅有S1峰（單尖峰狀）時(shí)，表示患者已出現(xiàn)重度顱內(nèi)高壓，必須馬上采取綜合性降顱壓處理措施挽救患者生命。本研究中有3例患者術(shù)后因顱內(nèi)壓升高復(fù)查TCD，其圖像顯示與重度顱內(nèi)高壓組患者TCD頻譜圖像基本一致。觀察TCD各項(xiàng)參數(shù)變化，Vs、Vm、Vd均隨著顱內(nèi)壓的增高而逐漸下降，其中Vd的下降幅度最小，差異并不顯著；PI、RI隨顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)依賴性上升。重度顱內(nèi)高壓組中Vd顯著下降，與正常顱內(nèi)壓組比較，輕度顱內(nèi)高壓組RI、PI、Vd、Vm、Vs的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中、重度顱內(nèi)高壓組Vs的變化差異也不顯著（P＞0.05），但中、重度顱內(nèi)高壓組RI、PI、Vm、Vd的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與楊立豐等[11]的研究結(jié)果基本一致。提示應(yīng)用TCD對(duì)顱內(nèi)高壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，只有當(dāng)顱內(nèi)壓較高時(shí)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)才會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，其中Vs對(duì)顱內(nèi)壓變化敏感性較低，不能作為顱內(nèi)壓改變的反映指標(biāo)。所以當(dāng)TCD參數(shù)提示顱內(nèi)壓開(kāi)始增高時(shí)，實(shí)際上顱內(nèi)壓已經(jīng)較高，此時(shí)需行頭顱CT復(fù)查，明確顱內(nèi)病情變化，并有針對(duì)性地加強(qiáng)降顱壓治療[12]。

綜上所述，采用TCD監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化有其明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有著積極意義，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)會(huì)作出提示，且相比于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，頻譜圖像更加直觀反映顱內(nèi)壓變化情況，但不足之處是TCD無(wú)法在顱內(nèi)壓早期升高時(shí)作出明顯的提示，不能為早期顱內(nèi)壓增高提供診斷依據(jù)。

[1] 安紅偉，王群.經(jīng)顱多普勒無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的研究進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（20）：3766-3768.

[2] 趙愷，王勝，牛洪泉，等.TCD在監(jiān)測(cè)顱腦損傷后腦血管痙攣中的應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2013，18（3）：101-103.

[3] 孫世心，何顏霞.經(jīng)顱多普勒超聲在無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志2015（11）：826-830.

[4] Cardim D，Czosnyka M，Donnelly J，et al.Assessment of non-invasive ICP during CSF infusion test： an approach with transcranial Doppler[J].Acta Neurochirurgica，2015，158（2）：1-9.

[5] Wakerley B R， Kusuma Y， Yeo L L L， et al. Usefulness of Transcranial Doppler‐Derived Cerebral Hemodynamic Parameters in the Noninvasive Assessment of Intracranial Pressure[J].Journal of Neuroimaging，2015，25（1）：111-116.

[6] 李躍群，宋國(guó)紅，劉尚偉，等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷重型顱腦損傷患者腦死亡的應(yīng)用分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2016，25（5）：442-445.

[7] Yohanna K，Wakerley BR，Sarkar N，et al.Transcranial Doppler Derived Pulsatility Index is a Reliable Marker for Monitoring Intracranial Pressure[J].Cerebrovascular Diseases，2013， 36：50-50.

[8] 何立華，何立明，任彥斌. TCD監(jiān)測(cè)腦血流及腦血管反應(yīng)性在腦損傷病人診治中的應(yīng)用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（9）：1033-1036.

[9] 江志靜，李兵，胡世頡，等.經(jīng)顱多普勒在顱腦外傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血中的監(jiān)測(cè)作用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2014，13（5）：434-437.

[10] 邢英琦.專題綜述：經(jīng)顱多普勒與頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲臨床應(yīng)用與研究[J].中國(guó)卒中雜志，2014，9（3）：197 .

[11] 楊立豐，王守臣，徐小明.經(jīng)顱多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重型腦外傷患者顱內(nèi)壓的臨床意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2770-2771.

[12] 楊立豐，王守臣，徐小明.經(jīng)顱多普勒超聲在顱腦外傷后椎基底動(dòng)脈痙攣動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014（12）：1347-1348.