低劑量增強掃描對肝細胞癌介入術后近期療效的評估分析

麥神忠 彭櫻花 武 義 楊有甜 劉偉波

廣東省英德市人民醫院影像中心，廣東英德 513000

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是世界各國最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全球癌癥中居第5位，死亡率居第3位，主要以肝細胞癌為主。我國是世界上肝癌發病率最高的國家，每年約38.3萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數的51%[1]。原發性肝癌惡性程度高、進展快，術后復發轉移率及死亡率高，對人民健康造成嚴重的影響。目前，外科手術切除是治療PHC的首選方法之一，但約75%肝癌因病變發現較晚，就診時已確診為中晚期，或伴有嚴重的肝硬化、腹水等，喪失了手術治療時機[2-3]，介入治療是目前公認的不可除的中、晚期肝癌的主要治療手段，其中經動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoemblolization，TACE）是臨床肝癌介入治療的主要方法[4]，在抑制腫瘤生長、提高患者生存率等方面具有明顯效果；而術后及時隨訪和準確評價療效是TACE術取得良好臨床療效的重要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年6月～2017年6月診斷原發性肝癌于我院行TACE術病例93例，年齡32～84歲，平均55.7歲；其中男83例，女10例；86例有乙肝病史，51例有肝硬化、腹水，91例血清學檢查AFP為陽性。肝右葉57例，肝左葉16例，肝左右葉均有病灶20例。多發42例，單發51例；腫瘤直徑大于5cm的43例，直徑在3～5cm的31例，直徑小于3cm的19例；其中病灶在病灶直徑大于5cm的大部分病例中混合多個或單個5cm以下病灶。本組探討檢查93患者中，以病灶大小將肝癌分為 3 組：（1） 病灶橫徑大于 5cm 組；（2） 3 ～ 5cm組；（3）小于3cm組。以介入術后癌灶中碘油沉積形態劃分為以下幾種：完全型：碘油基本或完全充填整個癌灶，或缺損區微小；斑片型：碘油沉積為斑點或斑片狀，邊緣缺損區明顯；稀少型：癌灶內無碘油沉積或很少。根據病灶大小及術后碘油形態分別統計大于5cm、3～5cm、小于3cm及完全型、斑片型、稀少型。所有納入病例均術前進行64排螺旋CT檢查，經介術治療后1～3月復查CT掃描進行低劑量CT檢查。本研究已于醫院倫理委員會備案，所有患者入組前均充分知曉研究方案并簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法

所有患者均在TACE術后1～3月內行GE公司生產Lightspeed 64排螺旋CT進行平掃+三期低劑量增強掃描。檢查前準備：患者空腹12h后，于檢查前10～20min，飲清水800～1000mL。掃描方法：患者取仰臥位，先行上腹部平掃，增強掃描：動脈期延遲時間為18～25S、門脈期為55～60S、平衡期為180S；造影劑采用非離子顯影劑-碘帕醇（300mgI/mL），用高壓注射器自肘前靜脈團注給藥，速度為 3mL/s，共 70 ～ 90mL（1.5mL/kg）。掃描范圍：上緣自膈肌上方2～3 cm，下緣至脾臟下極。掃描參數：管電壓100kV[CT機原始120～140KV]，電流80～110mA[CT機原始為250mA]，掃描時根患者體形、肥瘦等選擇合適mA劑量，層厚5mm，層距5mm；矩陣512×512。

1.3 儀器

采用GE公司生產Lightspeed 64排螺旋CT及AW4.5工作站、GE lightspeed VCT高壓注射器。

1.4 觀察指標

觀察肝癌介入術后癌腫大小變化、碘油分布情況、周圍血供情況及射線吸收指標等，并由經驗豐富的高年資醫生對檢查結果進行判讀。記錄癌腫大小、介入術后碘油沉積類形、局部血運情況、介入后期評估等。分別計算出各組、各類型病灶三年內死亡率及射線吸收指標下降率。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 93例患者介入術后1～3個月復查CT腫瘤變化、患者后期情況

所有納入病例患者經病理學檢驗后確診，術前CT診斷符合率及病灶顯示率達100%。TACE治療前：常規CT平掃，病灶＞5cm有43例（46.2%），本小組中1～3月個復查病灶縮小15例（34.9%），病灶增大11例（25.6%）；病灶3～5cm有31例（33.3%），本小組中1～3月個復查病灶縮小20例（64.5%），病灶增大1例（3.2%）；病灶＜3cm有19例（20.4%），本小組中1～3月個復查病灶縮小19例（100%）；全組納入病例中，腫瘤較治療前縮小者54例（58.1%），腫瘤病灶較前增大或邊緣模糊不清12例（12.9%），43例（46.2%）癌腫內或周圍異常動脈供血；3例（3.2%）癌腫內或周圍出現門脈供血CT征；病灶＜5cm及介入治療后碘油呈完全型充填40例，1～3個月復查CT39例病灶縮小，1例病灶大小不變，均無復發及病灶增大征象（P＜0.05）；病灶＞5cm或并介入治療后呈斑片型/稀少型的共36例（83.7%），1～3個月復查CT所有病灶進展明顯（P＞0.05），腫瘤變化及后期患者追蹤情況如表1，病例追蹤3個月到3年不等；大部分病灶介入術后縮小。所有患者性別、年齡、病史等一般資料相較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而腫瘤大小、碘油沉積類型相較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1，圖1。

圖1 同一病例，女，56歲，肝S6段肝Ca介入術后。a：肝右葉原發性肝癌，術前平掃病灶呈低密度改變并向肝外突出；b：TACE治療后1個月復查，病灶碘油沉積量大于90%，病灶較介入前縮小；c：TACE治療后6個月復查，病灶無明顯變化；d：TACE治療后3年復查，病灶較前縮小，未見明顯復發灶

2.2 常規掃描參數與低劑量掃描參數輸出輻射劑量指標的比較

根據我標準人群常規參數為120kV、250mA、球管轉速 0.6s/r，CTDIvol值約（65±11.42）mGy，DLP值約（987±21.75）mGy·cm；本組病例低劑量掃描參數為100kV、80～110mA、球管轉速 0.6s/r，得出 CTDIvol值約（20±5.31）mGy，DLP值約（385±9.28）mGy·cm，患者所受照射X線量明顯低于常規掃描（53±4）%；常規掃描參數與低劑量掃描參數輸出輻射劑量指標的比較，見表2。

表2 常規掃描參數與低劑量掃描參數輸出輻射劑量指標的比較

3 討論

目前肝動脈灌注化療栓塞術在大部分醫療中心廣泛應用，其操作簡便，創傷性小，可重復性強等優點，已廣泛開展為臨床上治療原發性肝癌的重要治療方法；本組病例經TACE治療后腫瘤較治療前縮小者54例中，以小于3cm病例為主，其中8例在TACE治療后病灶縮小后進行外科手術腫瘤根治切除術。在大部分實施肝癌介入性治療后不能完全保證腫瘤的根除，部分患者仍有殘癌的存在，特別是巨塊型肝癌。因此，本組病例通過三期增強CT技術對原發性肝癌介入術后殘癌的診斷價值，評估癌腫內碘油沉積情況、癌腫周圍肝組織密度、強化改變及肝動脈、門靜脈供血分配情況[5-10]，綜合分析原發性肝癌介入術后治療效果評估，為臨床提供一條明確治療路徑。而且通過綜合分析，如癌腫有手術機會的應積極及時手切除，讓患者獲行根治機會尤為重要[11-12]。根據有關文獻資料統計，學者認為CT檢查時間最好是在TACE治療后1個月以后，本組病例均采用TACE治療后1～3個月實施螺旋CT檢查。通過三期增強CT掃描觀察腫瘤術前、術后大小情況，碘油沉積情況，非碘油沉積區邊緣、強化、血供情況，分析腫瘤內殘留存活的癌組織所占的比例情況，以及癌腫周圍血供、副血供情況，門靜脈是否參與供血、有否癌栓及其它肝葉有否轉移或子灶。對臨床下一步治療有極為重要意義，決定是否再次TACE治療、微波射頻消融術或癌腫切除術等。

本組病例綜合分析，筆者總結如下幾點：（1）本研究結果顯示，普通CT掃描與低劑量螺旋CT掃描對肝癌介入術后診斷評估具有一致性。也就是說通過降低電流所進行的低劑量螺旋CT掃描，在降低患者所受輻射劑量的同時并未影響對病灶的檢出率。低劑量螺旋CT掃描亦可以清晰顯示肝癌介術后病灶及碘油情況的特點，具有很高的分辨率。低劑量螺旋CT掃描輻射劑量為普通CT掃描的1/2～3/5，兩者對肝癌介入術后病灶及碘油評估的敏感性差異無統計學意義，但腹部因有很厚的腹壁和骨性結構影響，同時也受肝癌內部碘油情況影響，不能盲目降低掃描漢參數，為此對不同患者采用的掃描條件進行判斷，技術員及診斷醫生應對設備參數及圖像質量評判有較高水平，在腹部CT掃描中降低掃描參數不如胸部明顯[13-15]（80KV、30～50mAs），本組研究中采用GE-64排螺旋CT檢查，標準體型患者低于90mAs時，噪聲增大明顯，影響圖像質量（通過科室質控小組雙盲、綜合對比）；在普通CT應用120～140KV、250mAs，本研究低劑量組應用100KV、80～110mAs。在優化檢測條件的同時保證了診斷質量，值得在臨床推廣；符合目前影像學倡導的低輻射劑量要求。（2）通過本組病例數據分析得出，介入治療后病灶內碘油沉積呈完全型，病灶有不同程度縮小，復發明顯低于其它類型，尤其病灶＜5cm以下的效果更為顯著，說明碘油沉積良好，癌腫無血供，目前無需再次TACE治療，定期隨訪觀察，這是最理想的治療效果。（3）經數位患者治療后分析，TACE治療+射頻消融術治療的效果較單TACE治療效果顯著提高，根據水與碘的熱導率分析，水的熱導率是0.6W/（m.K），而碘的熱導率是0.449W/（m.K），所以水加熱與散熱均比碘快，由此得出，TACE治療后再行射頻消融術治療時，射頻針局部治療熱效應上升緩慢，減輕患者局部治療不適，同時，碘油較強的導熱作用及熱輻射作用及散熱緩慢等，明顯提高局部射頻消融治療效果。（4）TACE治療后癌腫非碘油沉積區或邊緣區病灶強化，無論病灶有否縮小、碘油沉積多少，均說明癌腫內殘存病灶有血供及周圍病灶有血供或復發，需再次TACE治療，或根據患者情況選用微波射頻消融術治療；（5）TACE治療后癌腫內碘油沉積區縮小、癌腫大小變化不大或增大，殘存癌組織有強化，提示癌腫有多支動脈脈供血或供血動脈栓塞不完全及有側枝供血動脈形成[16]；此時，應注意其它鄰近肝外動脈供血，如膈下動脈等，如再次介入時根據實際情況對癌腫附近肝外動脈進行造影，一經發現異常供血血管，必須進行栓塞治療，或同時采用射頻消融術或粒子植入術治療，提高治療后效果，改善患者生活質量；（6）TACE治療后CT復查見癌腫殘存組織強化明顯、病灶周圍或鄰近侵犯、或合并門脈癌栓形成者，應根據患者病情、其它臨床資料整合、討論并綜合分析，以決定是否能再次TACE治療或進行其它一些針對性處理；（7）TACE治療后癌腫碘油沉積區縮小或殘存組織增大，動、門脈期無明顯強化，此時應考慮癌腫乏血供可能，此類患者不適合TACE治療，應選擇其它有效的治療方案，如微波射頻消融術等；（8）癌腫動脈期無明顯強化，而門脈期病灶出現強化，提示門靜脈供血可能，此時應結合血管造影情況決定是否行TACE治療；筆者認為，TACE治療后利用三期增強CT掃描了解癌腫栓塞后腫瘤組織學變化、碘油形態及沉積率分析、腫瘤血供變化及預后評估，從而指導我們制定有效合理的治療方案有重要意義。

目前，隨著螺旋CT掃描技術的不斷發展，及廣大群眾越來越關注輻射危害及放射線劑量問題。低劑量螺旋CT掃描的在臨床檢查中得到重視。筆者認為，在不影響診斷質量情況進行降低劑量CT掃描檢查，同時最大限度的減少患者及必需陪護人員的輻射劑量。減少有效劑量照射具有重要的臨床意義，值得廣大醫療中心大力推廣。

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