靶點射頻聯合激光疊加消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

韓建農 王云鵬 陳文英 歐麗靜 鐘曉冰 張 微 賴繼東 潘錕峰

廣州市荔灣區中醫醫院放射介入科，廣東廣州 510160

腰椎間盤突出癥是一種常見的疾病，是引起腰腿痛最常見的原因。腰椎間盤突出癥的治療分為手術治療與非手術治療。手術治療存在創傷大，費用高，并發癥多等問題[1]，非手術治療容易復發，療效存在不確切性。近年來微創介入治療以創傷性小、安全系數高、恢復快為特點受到廣大醫患的認可[2]。本研究旨在將腰椎間盤靶點射頻與激光氣化減壓術聯合應用與單純激光氣化減壓術進行療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本醫院2012年3月～2016年3月收治的120例患者。按隨機數字表分為兩組，每組60例。試驗組靶點射頻聯合激光重疊消融治療腰椎間盤突出癥。男29例，女31例；平均年齡（61.0±2.4）歲，平均身高（161.05±3.65）cm，平均體重（55.85±1.31）kg，BMI指數21.54/0.63kg/m2，病程：3個月～ 4年。L4～5椎間盤突出19例，L5～S1椎間盤突出16例，L3～4合并 L4～5椎間盤突出 14例，L4～5合并L5～S1椎間盤突出11例。對照組：單純激光消融治療腰椎間盤突出癥。男34例，女26例；平均年齡（60.75±2.61）歲，身高：（160.4±3.6）cm，體重：（55.65±1.69）kg，BMI指 數 21.41/0.91（kg·m2），病程3個月～4年，L3～4椎間盤突出8例，L4～5椎間盤突出15例。L5～S1椎間盤突出7例，L3～4合并L5～S1椎間盤突出15例，L4～5合并L5～ S1椎間盤突出15例。兩組性別、年齡、身高、體重、BMI指數、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標準[3]：（1）確診為腰椎間盤突出癥，有典型神經根性疼痛癥狀，直腿抬高試驗陽性，影像學檢查資料（CT或MRI）可確認責任椎間盤。（2）所有患者需經至少6～8周保守治療無效（3）責任椎間盤厚度為正常椎間盤厚度的65%～70%。排除標準：（1）馬尾神經綜合征（2）突出物游離、鈣化（3）脊柱轉移瘤、感染、結核（4）凝血功能障礙（5）腰椎滑脫（6）椎管骨性狹窄（7）精神異常（8）有嚴重肝腎功能異常。

1.2 設備和器械

中國東軟產CT3000雙排螺旋CT掃描機；德國西門子16排螺旋CT機；北京北極-2000型射頻控溫熱凝器及其配套的穿刺針和相應電極；北京龍慧激光儀，18G穿持針，400-600nm半導體激光光纖。

1.3 治療方法

激光消融組：患者取俯臥位或健側臥位，行病變椎間盤CT掃描，選擇最佳層面及穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導下，行安全三角入路穿刺，將穿刺針穿刺至病變椎間盤矢狀位中線、中后1/3處（見圖1）。退出針芯，置入激光光纖，將光纖頭端送出穿刺針頭外5mm，以15W、脈沖間隔1次/s消融椎間盤，總能量不超過1200J，同時密切觀察患者有無異常，當患者出現腰部脹痛不適或下肢燒灼樣疼痛時，暫停操作，拔出光導纖維，用10mL注射器負壓抽吸后，繼續激光氣化減壓治療[4-5]。

靶點射頻聯合激光重疊消融組：患者取俯臥位或健側臥位，行病變椎間盤CT掃描，選擇最佳層面及穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導下，分別行激光消融穿刺及靶點射頻穿刺（見圖2），再分別行激光消融及靶點射頻消融，激光消融方法同激光組，靶點射頻穿刺采用小關節內側緣入路及側后方經上關節突上方入路。患者取俯臥位或患側向上側臥位，行病變椎間盤CT掃描，選擇最佳層面及穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導下，將射頻穿刺針穿刺到病變椎間盤突出部，退出針芯，置入電極連接射頻儀，射頻儀顯示阻抗一般在150 ～ 250Ω之間，先予高頻（100HZ）電壓（1.00kv）感覺神經測試，患者無劇烈疼痛，證明熱凝區域內無感覺神經存在，再予低頻（2Hz）電壓（1.00KV）運動神經測試，臀部及患側下肢無肌肉收縮現象，證明熱凝區無運動神經存在，依次 60℃ /30s、70℃ /30s、80℃ /30s、90℃/30s測試，患者90℃/30s測試時出現患側下肢溫熱或疼痛復制，表明針尖位置準確可以治療，依次90℃/120s、95℃/120s靶點消融治療[6-7]。

圖1 激光消融側后方入路，經上關節突外緣穿刺，針尖到達椎間盤中線中后1/3處消融，髓核氣化。

圖2 聯合消融 （1）靶點射頻消融，后入路靶點穿刺，穿刺針經椎弓根內緣、硬膜囊外緣間隙到達突出髓核靶點；（2）激光消融，側后方入路，穿刺針經上關節突外緣，針尖到達椎間盤中線中后1/3處。

1.4 術后處理

預防性應用抗生素1天，絕對臥床休息48h，若術后腰部脹痛比較劇烈，給予鎮痛藥物對癥處理。腰圍佩戴3周。

1.5 觀察指標

術后即時觀察手術效果，隨后 1、3、6、12個月隨訪。以術后6個月的MacNab評定標準，作為治療效果的判斷標準[8]；采用Oswestry功能障礙指數問卷表比較兩組各時間段ODI指數以判定患者的生存質量。見表1。

表1 MacNab評定標準

1.6 統計學分析

采用SPSS21.0統計軟件，應用雙樣本t檢驗方式進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

兩組病例手術操作均順利完成，無神經、血管損傷、感染等并發癥發生。術后療效以3～12個月后較為穩定，故統一取術后6個月療效進行比較。其中，對照組顯效17例，有效32例，無效11例，顯效加有效共49例；實驗組顯效27例，有效30例，無效3例，顯效加有效共57例。

由表2結果顯示：實驗組的總有效率為95%，對照組分別為81.7%，實驗組與對照組間總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示實驗組療效優于對照組。

表2 兩組患者治療后的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者生活質量比較

隨訪患者術后不同時間段ODI指數發現，術前兩組患者ODI%均較高，經過手術后得到不同程度改善，但兩組之間同期比較，實驗組變化幅度更大，（P ＜ 0.05）。

表3 兩組患者治療后各時間段ODI指數比較（ ± s，%）

表3 兩組患者治療后各時間段ODI指數比較（ ± s，%）

組別 n ODI指數術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月實驗組 60 58.2±16.7 28.3±8.2 20.6±7.3 17.3±6.7對照組 60 56.4±17.2 40.7±9.4 32.4±8.6 24.2±8.3 t 0.5816 7.7000 8.1027 5.0106 P 0.2810 0.0001 0.0001 0.0001

3 討論

3.1 作用機制

腰椎間盤突出癥治療的原理是解除神經根壓迫，消除神經根無菌性炎癥。經皮椎間盤髓核激光氣化減壓術自1986年Choy等首次應用其治療腰椎間盤突出癥[2]，已有30多年歷史，已經成為一種安全有效的治療腰椎間盤突出癥的方式。經皮椎間盤髓核激光氣化減壓術通過激光脈沖的能量將椎間盤髓核組織氣化成二氧化碳和水，降低椎間盤內壓力，纖維環回縮，減輕椎間盤突出組織對神經根的壓迫[3]。一般一次消融可消除5%的髓核組織，盤內壓減少55%[9-10]，從而達到髓內減壓的目的，從而使突出髓核組織還納，但是激光能量的調控有一定風險性，能量過低，造成椎間盤髓核氣化不完全，椎間盤突出物回縮效果有限。能量過高，易導致椎間盤炎、終板軟骨損傷、神經損傷等并發癥。

靶點射頻熱凝術直接作用于突出物，通過熱作用，使椎間盤內膠原蛋白變性凝固，突出物縮小，從而減低對神經組織的壓迫，修復破裂纖維環，并同時可封閉纖維環上的裂隙，防止髓核組織沿纖維環上裂隙再突出[11-12]，改善神經根周圍血液循環，加速炎癥因子代謝。術中通過對感覺、運動神經刺激，可避免神經損傷；通過復制疼痛癥狀，準確定位突出物位置，溫度可控，能精準控制穿刺針與神經距離及能精確定位神經距離[13]，但是消融范圍和椎間盤突出物縮小能力有限。

二者對椎間盤突出癥的治療都是一種較好的微創方法。但同時也存在缺陷，激光消融只是一種盤內髓核減壓，存在一部分突出部還納不滿意，從而影響療效。而靶點射頻消融雖然對突出部消融，但存在盤內減壓不足的缺陷，而使療效不滿意。故兩種方法單獨使用其療效一般在80%左右[14-15]，與本研究一致，為了進一步提高療效，本研究將二種方法聯合應用，彌補二者不足，從而進一步提高療效，本研究結果也充分地說明了這一點。靶點加椎間盤內消融，正是沿著髓核組織突出路徑進行消融，也即是一種適形消融，而極大限度的消融了突出的髓核組織，從而進一步提高療效，本研究同時又保護了未突出的髓核組織，從而保證了椎間隙的高度未發生改變，維護了椎體的穩定性，從而在治療的基礎、防止遠期脊柱不穩的并發癥，關于這一點因本研究觀察的時間不長，故仍需進一步觀察及研究。

3.2 穿刺路徑及安全性

激光消融穿刺路徑為選擇目標椎間盤層面，后正線向外側旁開CT片標記的距離作穿刺點穿刺目標椎間盤，經上關節突外緣到達椎間盤矢狀面中后1/3處，再經穿刺針送入光纖，將光纖頭裸露穿刺針尖外5mm，消融椎間盤髓核組織，能量不超1200焦耳，此路徑為通過椎間盤安全三角進入椎間盤，從而避免損傷神經根，再消融的激光頭端位于椎間盤內，距脊髓及神經根不小于1cm，而小于1200焦耳的消融能量消融半徑一般＜0.7cm，故其消融是安全的。

靶點射頻穿刺路徑一般采用后入路即通過硬膜囊外緣與椎弓內緣之間到達突出髓核組織內，再一路徑為側后方進針徑上關節突上緣到達突出髓核組織內，該進針路徑較經上關節突外緣進針偏內側，故更易到達突出髓核靶點，針尖位于靶點內更精確，常規采用頭端裸露5mm射頻針，針頭深度一般＞5mm，射頻消融機具有測阻抗功能及預刺激功能，可明確消融范圍是否離神經過近，損傷神經，故可在消融前將消融針尖調整到安全位置，從而保證消融的安全性。靶點射頻聯合激光椎間盤消融術，可彌補單獨應用不足，發揮各自的優點，并達到適形消融，提高治療的有效率，拓展了治療腰椎間盤突出癥微創治療手段，具有實用的臨床應用價值。

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