專科與家庭責任醫生簽約模式結合對老年高血壓控制的影響

張偉勇 趙偉鋒 黃映華 曾秋容

1.中山大學附屬第八醫院 （深圳福田），廣東深圳 518000；2.深圳市福田區碧海云天社區健康服務中心，廣東深圳 518000

隨著我國老齡化進程的不斷加劇，高血壓發病率逐年升高，高血壓已經成為威脅我國廣大居民尤其是老年居民的一大健康問題[1]。高血壓不僅能夠在一定程度上影響患者的生活質量，同時高血壓的并發癥可進一步威脅患者健康，導致患者的臨床致殘率和致死率水平顯著升高[2]。從臨床病例資料上分析[3-4]：服藥依從性較差與患者病情控制效果密切相關。如果有效的提升患者的服藥依從性對于高血壓患者來說臨床意義重大。近年來，在老年高血壓控制方面，很多社區實施了專科與家庭責任醫生簽約結合模式來對高血壓患者實施健康管理，取得了一定的臨床效果。鑒于此，本研究為探討專科與家庭責任醫生簽約模式結合在對控制老年高血壓患者過程中的實際效果。本文選取我社區中心管理的老年高血壓患者80例為研究對象，進行了比較研究和分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取研究對象共計80例，均來自我院社區中心2016年1～12月期間管理的老年高血壓患者，年齡60～70歲，平均（66.8±10.2）歲，男48例，女32例，合并糖尿病患者29例。患者中高中及以上學歷的患者38例，高中以下患者42例。納入標準：（1）均符合原發性高血壓臨床診斷標準的患者；（2）患者年齡均大于60歲；（3）患者均簽署的知情同意書。排除標準：（1）語言表達能力障礙患者；（2）肝腎功能嚴重損傷患者；（3）腫瘤患者。隨機將患者分成研究組和對照組，每組40例。研究組男23例，女17例，年齡62～69歲，平均（66.1±10.0）歲，合并糖尿病患者14例。患者中高中及以上學歷的患者18例，高中以下患者22例。對照組男25例，女15例，年齡60～70歲，平均（67.0±10.3）歲，合并糖尿病患者15例。患者中高中及以上學歷的患者21例，高中以下患者20例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者給予常規的社區干預措施，具體內容包括：為每位老年高血壓患者建立個人健康檔案，詳細記錄患者個體的相關健康信息和個人的生活習慣、興趣愛好等內容，從而為患者干預工作計劃的制定提供依據。為每個患者指定一名責任醫生，相關醫生要有一定的從事類似醫護工作的經驗，并定期采用電話或者面對面隨訪的形式，全面掌握患者病情和患者治療的依從情況等。同時在隨訪過程中要全面了解患者健康情況，并能夠依據患者的個體差異情況制定相關針對性的干預措施，對患者用藥情況進行定期的指導和干預。每年對患者進行一次全方位的健康體檢[5]。

1.2.2 干預組 本組患者在常規的社區干預措施的基礎上，實施專科與家庭責任醫生簽約模式結合的干預方式，具體如下：首先，與每個患簽訂家庭責任醫生服務協議，并指定專科醫生為每個患者提供綜合性的臨床干預措施和手段。其次，按照授權理論，由各責任醫生對患者的整體情況進行評估，與患者共同制定整體的干預方案。然后，按照干預方案實施綜合干預，簽約責任醫生對患者進行定期訪視，每月一次。通過定期訪視全面掌握患者病情進展情況、藥物服用情況、血壓情況以及治療過程中出現的問題等。最后將患者每個月服藥依從性、血壓波動等情況作為責任醫生績效考核的重要參考依據[6]。

1.3 觀察指標

對兩組患者干預6個月后的治療依從情況和血壓情況進行觀察和比較。依從性評分采用國際通用的依從性量表（MMAS-8）[7]，量表中共包含8個條目，量表總分為8分，＞6分則表示依從性好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療依從性比較

干預前兩組患者的治療依從性評分水平均不高，差異無統計學意義；干預后兩組患者的治療依從性評分均得到了顯著改善，與干預前比較差異有統計學意義；干預后研究組患者的治療依從性評分顯著高于對照組，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療依從性評分比較（ ± s，分）

表1 兩組患者治療依從性評分比較（ ± s，分）

組別 n 干預前 干預后 t P研究組 40 4.57±1.23 6.98±1.45 8.0162 0.0000對照組 40 4.61±1.19 6.01±1.33 4.9614 0.0000 t 0.148 3.118 P 0.883 0.003

2.2 兩組患者干預前后血壓指標比較

干預前兩組患者的收縮壓和舒張壓差異無統計學意義；干預后兩組患者的收縮壓和舒張壓均得到了不同程度的改善；干預后研究組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于對照組，且組間差異有統計學意義。見表2。

3 討論

在新一輪醫改方案推進和落實的背景下，健全以全科團隊為基礎的社區衛生服務模式的趨勢日益形成。專科與家庭責任醫生簽約模式相結合的健康管理措施對于社區衛生服務整體水平的提升意義重大[7]。

表2 兩組患者干預前后血壓指標比較（ ± s ，mm Hg）

表2 兩組患者干預前后血壓指標比較（ ± s ，mm Hg）

分組 n 收縮壓舒張壓干預前 干預后 干預前 干預后研究組 40 149.34±20.13 130.28±14.38 89.43±12.34 78.38±10.27對照組 40 148.99±19.92 140.37±18.23 88.91±13.02 83.27±10.23 t 0.078 2.748 0.183 2.134 P 0.938 0.007 0.855 0.036

從實踐效果上分析，目前在全國各地的社區衛生服務中心中，有很多中心在積極總結經驗的基礎上均建立了專科與家庭責任醫生團隊服務模式相結合的健康管理體系[8]。尤其是在針對于高血壓老年患者的服務管理過程中，表現出了較為顯著的優勢[9]。在自愿原則的前提下，由相關臨床專科醫生以及護理工作人員所組成的團隊不僅經驗豐富，同時其專業性能夠對高血壓患者給予更加科學和準確的健康干預，從而更好地提升醫患和諧度及居民受益度，從而讓社區居民得到更多免費的服務與優惠[10]。

我們在總結相關經驗的基礎上，針對我社區的高血壓老年患者實施了專科與家庭責任醫生簽約模式結合的健康管理模式[11-13]。在這種健康管理模式下，以授權理論為指導，相關專科醫生能夠給予患者全面的信息和技術支持，不僅能夠有效的提高老年高血壓患者對于高血壓專業知識的掌握程度，同時也能夠幫助患者建立良好的習慣，從而有效的改善患者的服藥依從性，最終達到有效控制血壓的結果。從上文比較數據分析可知：給予專科與家庭責任醫生簽約模式結合健康管理的研究組患者一方面其治療依從性得到了顯著的改善；另外一方面患者的收縮壓和舒張壓得到了有效的控制。

因此，綜上所述，專科與家庭責任醫生簽約模式結合的健康管理能夠有效的改善老年高血壓患者的治療依從情況，從而達到有效控制患者血壓水平的目的，是臨床實踐中的理想方式之一。

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