撳針配合功能針治療缺血性腦卒中后手功能障礙30例療效觀察

談 慧

廣州市第十二人民醫院康復醫學科，廣東廣州 510620

缺血性腦卒中是腦血管意外最常見的類型，也是臨床多發的危急重癥，具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的特點，不但嚴重影響患者的生活質量，而且增加家庭和社會的負擔，因此，一直是醫學研究領域的重點和難點。在該病引起的諸多后遺癥中，手功能障礙的恢復是整體療效的關鍵，目前多數采用內服藥物、針灸推拿和康復訓練的綜合療法，雖有一定療效，但未達預期。本研究中，筆者對缺血性腦卒中后手功能障礙患者實施不同治療方式，嘗試從不同途徑探討該病的最佳治療方案，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院康復醫學科和神經內科缺血性腦卒中的60例患者中，均在2016年5月22日～2017年5月22日期間收集，隨后按照奇偶數分組法，每組30例，觀察組平均年齡（60.7±5.6）歲，男16例，女14例，平均病程（21.86±3.71）d，病變部位：15例為右側，15例為左側。對照組平均年齡（61.3±5.0）歲，男 17例，女 13例，平均病程（22.02±5.92）d，病變部位：17例為右側，13例為左側。經統計學分析，兩組患者在性別、年齡和病程方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：（1）本次實驗均經醫學倫理委員會批準；（2）患者臨床資料均齊全，且自愿加入本次實驗；（3）有手功能障礙但手部未出現痙攣或肌肉萎縮者；（4）手功能障礙診斷標準：參考《中國康復醫學診療規范》（1998年中華人民共和國衛生部醫政司主編）；（5）患者無失語或認知功能障礙；（6）年齡＜65歲或≥45歲者；（7）發病在1個月內者；（8）患者經影像學檢查，均確診為缺血性腦卒中后手功能障礙。排除標準：（1）排除存在重度感染患者；（2）排除存在合并其他并發癥者；（3）排除存在局部神經損傷或骨關節炎患者；（4）排除存在生命體征不穩定者；（5）排除存在上肢骨折、局部神經損傷或骨關節炎等原因引起的手功能障礙者。

1.2 治療方式

治療組在內服中藥、康復訓練的基礎上，頭部、上臂和下肢采用常規針刺，前臂采用功能針，手部采用撳針[處方（2）]。對照組在內服中藥、康復訓練的基礎上，頭部、上臂、前臂和下肢均采用常規針刺，手部采用撳針[處方（1）]。

1.2.1 撳針處方 （1）八邪穴：在患者指蹼緣后方赤白肉際處（即第五指和第一指之間）。（2）四渚穴：在八邪穴上1寸，即在各掌骨間，掌指關節后方凹陷處。（3）按組別予以八邪穴或四渚穴撳針（0.2mm×1.5mm）留針8h，每日1次，且為了固定效果，可使用防水透氣膠布固定，連續治療四周，每周治療5d。

1.2.2 功能針處方 （1）根據現代解剖學，選取前臂肌群肌腹中點作為進針點。具體定位：肘關節至腕關節連線上1/4水平面，相當于手六經合穴下3寸，共6個進針點，包括：（仰臥位）掌心向上，掌側3個進針點，（側臥位）掌心向下，背側3個進針點。（2）針刺時給予平補平瀉法（留置40min），且交換側臥位、仰臥位兩者，每日針刺1次，且，每隔10min予均勻捻轉提插，每周治療5d，連續治療四周。

1.2.3 常規針刺處方 側臥位：（1）頭針同仰臥位；（2）上臂：肩井、巨骨、肩髎、臑會；（3）前臂：合谷、外關、曲池、中渚；（4）下肢：風市、陽陵泉、承山、懸鐘、環跳、昆侖。操作方法同功能針。仰臥位：（1）下肢：解溪、太溪、太沖、伏兔、梁丘、髀關、足三里、豐隆；（2）前臂：內關、大陵、少海、尺澤、曲澤；（3）上臂：天府、俠白、肩髃、天泉；（4）頭針：枕下旁線、頂旁2線、頂旁1線、頂顳后斜線、頂顳前斜線。

1.2.4 康復訓練方案 （1）指導患者及家屬進行良肢位的擺放；（2）給予患側肢體運動療法、作業療法和物理因子治療，例如關節松動術、平衡訓練和日常生活能力訓練等；（3）訓練健側肢體帶動患側肢體進行運動。每日1次，每次40min，每周訓練5次（周1 ～周5），以4周為1療程。共訓練1療程。

1.2.5 中藥處方 以行氣活血、補益氣血藥物為主，再隨證加減。主方：黨參30g、白術30g、茯苓30g、當歸 10g、丹參 20g、麥冬 20g、雞血藤 30g、丹皮 10g、川芎 5g、澤蘭 20g、厚樸 5g、甘草 5g、益母草20g、制首烏 20g、香附 5g、白芍 20g、梔子 10g。每日1劑，每周服藥5d（周一 ～周五），以4周為1個療程。共服藥1個療程。

1.3 觀察項目

用簡式 Fugl-Meyer（FMA）評分法[1]、Barthel指數（BI）評分[2]法作為療效評定指標。前者反映患者的運動功能，后者體現患者的日常生活能力。總有效率，顯效：患者手部活動恢復正常，手部握力達到V級；有效：患者可持輕物，手部握力達Ⅲ級；無效：患者僅有關節輕微活動，手部無法離開床面。

1.4 統計學處理

利用SPSS20.0統計軟件進行統計，計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FMA和BI評分比較

治療組患者治療后FMA評分、BI評分高于對照組（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者FMA和BI評分比較（ ± s，分）

表1 兩組患者FMA和BI評分比較（ ± s，分）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 n FMA評分 BI評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 28.67±7.94 59.79±6.12① 38.94±5.28 58.19±5.72①對照組 30 28.06±7.21 44.89±5.44 38.01±5.41 47.86±6.55 t 0.3115 9.9668 0.6738 6.5064 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n（%）]

3 討論

缺血性腦卒中具有預后差、死亡率高、合并癥多等特點，早期主要是由于腦組織水腫、缺血、缺氧以及腦部功能受損，導致腦部供血不足，從而引發肢體功能障礙。目前臨床上的治療方案，主要是應用藥物抗血小板聚集、營養神經、改善腦循環，同時配合物理治療和康復訓練，從而糾正腦組織缺血缺氧狀態、消除局部水腫、加速新陳代謝，繼而重組腦細胞，建立受損組織的側支循環，恢復肢體功能。

傳統醫學認為，缺血性腦卒中及其引起的肢體功能障礙均屬于“中風”的范疇，是由于起居不慎、飲食不節、煙酒無度、情緒不穩、縱欲過度等多種原因導致臟腑功能虧虛，痰濕瘀血阻塞經絡，久而上擾清竅，甚則累及神機，發為中風。由于四肢的血液循環相對較慢，因此，渡過急性期后，往往遺留一系列肢體功能障礙。而患側肢體多靜少動，更容易引起局部筋脈失養，屈伸不利，而且恢復緩慢，甚至不能痊愈。該病病機以臟腑氣血虧虛為本，痰濕瘀血阻塞經絡為標，病性為本虛標實。目前臨床上的治療方案，主要予內服中藥調整氣血，恢復臟腑功能，再配合針灸推拿等外治法行氣活血，疏經通絡。也有研究者[3-4]主張中西醫結合治療，通過中醫的整體論治和西醫的靶向作用，點面結合，互補長短。

由于日常生活中的很多精細動作主要依靠手部完成，所以手功能是生活自理能力和生活質量的關鍵，而且動作精細度越高，腦部皮質投射區的面積就越大，如果受到病理因素的影響，投射區面積越大，受損程度就越重，恢復就越難。因此，手功能障礙既是治療的重點，也是醫學研究領域的難點。目前臨床上對手功能障礙的治療方案大致分為兩類：一是內服西藥，配合外治，二是輕內服重外治，側重于多種外治法的聯合應用。筆者認為，手功能障礙是由臟腑功能異常引起，內服藥物是不可或缺的手段，而外治法必須在內服藥物的基礎上進行才能取效，但是，西藥主要是靶向治療，缺乏對整體的調節，因此，筆者一直致力于探討針刺結合中藥和康復訓練這種內外兼治的綜合療法對手功能障礙的作用，并大膽采用不同方法從不同切入點進行探討。在本研究中，筆者參考相關文獻[5-6]，在常規針刺配合內服中藥和康復訓練的基礎上，局部再運用撳針和功能針，以觀察這種療法相對于傳統針的優勢。

撳針，與傳統針不同之處在于留針方式，多用于慢性病證。有研究[7]表明，撳針通過對絡脈持續的刺激，能調節經絡系統，改善血液循環，提高腦細胞的興奮性。在本研究中，治療組和對照組的手部都采用撳針而非傳統針，依據有二：一是由于手部神經末梢豐富，反應敏感，采用傳統針會降低患者的依從性，從而影響療效；二是與傳統針相比，撳針可以延長留針時間，增加治療量，從而提高療效，而且撳針操作簡單方便，安全性高。此外，治療組的撳針選取四渚穴（手肌肌腹）作為進針點，是考慮與前臂功能針進針點保持一致性，以期更好地比較功能針和傳統針對手功能障礙的影響。

功能針，是糅合傳統針刺技術和現代醫學理論的一種療法，與傳統針的區別在于進針點的選取。功能針的進針點根據局部組織的生理解剖功能而定，而傳統針的進針點則以臟腑經絡理論為依據，兩者運用的工具和操作方法一致。在本研究中，功能針進針點的選取同時兼顧了局部組織的生理解剖功能和臟腑經絡理論，即在經絡的循行路徑上選取前臂和手掌骨骼肌的肌腹作為進針點。選取的依據有二：一是依據傳統醫學理論，前臂和手部總共有六條經脈，分別是手三陰經和手三陽經，六經互為表里，首尾相接，如環無端，對所過之處的病變都有治療作用，包括對局部的直接作用和對遠端的間接作用，既能針對局部的手功能障礙又能調整遠端相應的臟腑；二是依據現代醫學理論，骨骼肌的收縮力取決于肌腹，而前臂肌群的肌腹集中在前臂的上部，手肌的肌腹則相當于相應掌骨的中間位置。也就是說，本研究的功能針進針點定位以手三陰經和手三陽經的循行路徑為縱軸，以六合穴下3寸的平面（相當于前臂肌群肌腹）和四渚穴的平面（相當于手肌肌腹）為橫軸，縱橫兩軸的交點，即為進針點。六個進針點既有經絡腧穴的功效，又能發揮肌腹的生理作用，一舉兩得，增強療效。既往關于功能針的研究[8-9]，定位并不一致，但都以局部組織的生理解剖功能為基礎。

其他部位采用常規針刺，包括頭部的頭皮針和上下肢的體針。有研究[10]表明，頭皮針不但能擴張患側腦血管、增加腦血流量、建立側支循環，還能增加對側腦的血流量，改善雙側腦功能，保護缺血后的腦神經元。因此，在本研究中，選取患側頭部的頂顳前斜線和頂顳后斜線，分別主治偏癱肢體的運動障礙和感覺異常；頂旁1線和頂旁2線，分別針對下部腰腿和上部肩手癥狀，與頂顳前斜線和頂顳后斜線協同起效；枕下旁線則主要改善平衡功能；五條頭穴線，聯合應用，對因論治。偏癱肢體的取穴，主要根據傳統醫學的臟腑經絡理論，一是根據“陽明經多氣多血”的特點，選取手足陽明經的腧穴，二是根據“經脈所過，主治所及”的原則，選取局部特定穴（上肢的尺澤、曲澤、少海、內關、大陵、外關、中渚，下肢的解溪、太溪、太沖、陽陵泉、懸鐘、昆侖），三則借鑒功能針的理論，選取位于上下肢屈伸肌群肌腹上的腧穴（上肢的天泉、天府、俠白、肩井、肩髎、臑會，下肢的伏兔、豐隆、環跳、風市、承山）。體針配合頭皮針，上下兼顧，疏通經絡，調理臟腑。已有研究[11]肯定針刺對缺血性腦卒中的治療作用。

內服中藥方面，目前的研究[12]多數結合傳統醫學和現代醫學對缺血性腦卒中的認識，著重運用活血類中藥或者以活血為主的方藥，但筆者認為，該病病因病機復雜，不但有瘀，而且必虛，所以，不應只重活血，而應整體論治，實證以瀉實為綱，虛證以補虛為要，虛實夾雜則兩者兼顧，總體應以行氣活血，補益氣血為原則，全盤考慮。因此，筆者自擬方藥。主方中，黨參、白術、茯苓補中益氣、健脾益肺，兼行氣化濕；雞血藤、當歸補血又行血，丹參、川芎、澤蘭、益母草活血祛瘀，且澤蘭、益母草亦兼利水之功，可助白術、茯苓化濕；香附、厚樸行氣寬中，與活血化濕之品協同起效；制首烏、白芍、麥冬養陰生津，以化氣生血；丹皮、梔子具有清熱涼血功效；甘草則調和諸藥。臨床用藥時，還必須結合患者具體病證酌情加減，尤其是君臣佐使的份量和比例，是藥物起效的關鍵，應靈活變通，不拘泥于成方。

除藥物和針刺之外，康復訓練也是治療的重要環節，主要目的是通過系統的訓練，抑制異常的運動模式，同時重建正常的運動模式，尤其配合傳統針灸，能幫助患者交替進行主動運動和被動運動，有研究[13-15]表明，康復訓練配合針灸更有利于進一步提高臨床療效，而且是腦卒中康復的重要發展方向之一。

根據本研究的統計結果，可發現觀察組患者總有效率、FMA評分、BI評分高于對照組，由此說明，在常規針刺+中藥+康復訓練的基礎上，局部再運用撳針配合功能針，多管齊下，標本同治，能誘發肌群或者神經的正常功能模式，抑制偏癱模式，并通過刺激下運動神經元，對中樞神經系統產生反饋作用，從而有助神經功能的重建，恢復肢體功能，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。

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