朱蘭：盆腔器官膨出是否選擇手術？循證依據有3條

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

盆腔臟器脫垂是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病，隨年齡增長發病率增加。“關于盆腔臟器脫垂（POP）手術的選擇，目前還沒有標準術式和清晰的流程，很多方面還有爭議，需要各種實踐和循證醫學證據支持。”中華醫學會婦產科分會副主任委員兼秘書長及婦科盆底學組組長、北京協和醫院婦產科副主任朱蘭教授闡述了目前POP手術選擇的現狀和主要觀點。

盆腔臟器脫垂（POP）是指盆底的支撐物從陰道區域脫垂，一個或多個盆腔組織下降，分為前中后區域。盆腔臟器脫垂（POP）的主要原因是，盆底支持組織薄弱從而導致盆腔器官下降位移，前盆腔的陰道前壁膨出最為常見，涵蓋了膀胱和尿道區域，超出處女膜外；中盆腔的宮頸和宮體的脫垂和陰道穹隆脫垂；后盆腔的陰道后壁膨出，直腸脫垂。

朱蘭教授說，我們剛剛完成的科技支撐項目——中國成年女性盆腔臟器脫垂的1萬人群發病率調查結果顯示，我國2017年成年女性癥狀性POP-Q ≥Ⅱ度的患者占9.8%。隨著人口的壽命延長，POP的發病率持續上升，預計2030年這一數字還會上升。

盆腔器官脫垂是由于支持組織的薄弱和缺陷，如筋膜和韌帶的剝脫，導致前、中、后三個腔隙的缺陷。從POP流行病學角度看，婦女健康倡議（WHI）發現，50～79歲的婦女中有41%表現出不同程度的POP。女性POP終生發病率風險既往數據為11%，到2030年甚至可能增至19%，這取決于不同國家人群的生存情況（Smith， et al，Obstet Gynecol，2010）。

POP手術的指征、目的和治療分類

應該何時進行治療？朱蘭教授指出，非常重要的一個問題是需要干預治療的盆腔臟器脫垂要以處女膜為界。盆腔臟器脫垂達到處女膜水平之外且伴有癥狀的患者考慮治療，而子宮托是首先可以考慮推薦給患者的非手術一線治療方法，一定要慎重考慮手術治療的范圍，避免擴大手術。參考2016年《英國醫學雜志》 （BMJ）文獻報道，原則上患者必須有癥狀。無癥狀的輕度脫垂患者不需要治療（尤其是不能手術治療）。多數的POP是陰道前壁膨出，可進行尿流率檢查膀胱排空功能。對沒有癥狀、無膀胱排空障礙的POP-QⅢ或Ⅳ度患者可以隨診觀察處理，一般可輔助盆底肌肉收縮鍛煉，即非手術治療下的觀察；手術治療為至少Ⅱ度以上中重度POP的患者。由于POP是非致命性疾病，手術目的是恢復正常盆腔的生理解剖結構，緩解排尿、排便和性功能障礙等癥狀，恢復腸道、膀胱和性功能。恢復功能要注意治療帶來的并發癥對其造成的影響。有癥狀的POP患者不愿采用子宮托或隨診不方便,可行手術處理。

脫垂修補術的術式可選擇自體組織修補或植入網片的治療，主要分為3類：第一類是兩種傳統陰道自身組織修補手術：陰道前壁筋膜修補術是經典的Ⅱ水平重建；陰道頂端懸吊Ⅰ水平重建的自體組織修補手術，包括骶棘韌帶縫合固定術（USLS）和骶韌帶懸吊術（SSLF）兩種術式，對于中腔Ⅰ水平重建的效果是肯定的。第二類是植入網片手術。手術入路可選擇經陰道或經腹進行，具體術式包括陰道前/后壁修補術、陰道骶骨固定術等。經陰道網片置入手術（transvaginal mesh, TVM）是通過頂端懸吊和筋膜修補的方式，對陰道的前壁（目前陰道后壁的循證證據不足）置入經陰道網片（ TVM ）進行修補，通過骶棘韌帶置入網片實現Ⅰ水平重建，同時在陰道前后壁置入網片修補了Ⅱ水平，對Ⅰ和Ⅱ水平重建到位，臨床結果較好，但僅這一種術式是不夠全面的。第三類是開腹或腹腔鏡的骶骨固定術（可保留或不保留子宮），即子宮切除后的陰道骶骨固定術和子宮骶骨固定術。通過頂端懸吊和部分筋膜修補，經腹腔鏡或機器人腹腔鏡進行手術，該術式在Ⅰ和Ⅱ水平均有重建作用。如果陰道前壁重度膨出，陰道頂端和后壁不缺陷時，骶骨固定術可以成為選擇術式之一。雖然經陰道網片植入術和子宮骶骨固定術都是置入網片的手術，但還是建議將二者區分，因為這兩類術式的結局有很大的不同。前者置入的網片更多放在膀胱區，而后者相對少，但也可以經陰道放入膀胱區。

□朱蘭：POP干預治療要掌握好適應證

對于中盆腔脫垂修補術術式與入路與前/后盆腔脫垂修補術相同，具體術式有陰道穹隆懸吊術±陰式子宮切除、骶骨固定術±子宮切除等。在POP的診治上要有正確的診斷及程度劃分、提供正確的醫療信息及技術并綜合考慮。網片置入手術的發展近些年來歷經波折，仍亟需高質量的循證醫學證據評價其安全性和有效性。自2004年網片置入術應用于POP的治療后，2005～2007年3年共收到1000例不良事件報告，2008年美國食品和藥物管理局（FDA）針對TVM發布安全警示，隨后的2008～2010年不良事件較2005～2007年增加了5倍，2011年美國FDA再次發布安全警示。目前在美國該手術從2級手術變成3級，并強制每開展一例手術都需登記，便于資料的統計。我國完成的經陰道置入網片的手術例數較多，手術結局優于美國（或有術后隨訪總結資料不足的原因），接近歐洲（尤其是法國）的手術結局。POP的手術治療應根據個體患者的情況選擇以上3種術式中最合適的一種，不能一種術式“做到底”。

POP手術方式詳解

傳統陰道自身組織修補手術的幾種手術方式具體如下：第一種是陰道前后壁修補術（colporrhaphy），適合于輕度筋膜缺失的POP患者且必須縫合到位，而對于筋膜缺失嚴重的重度POP患者則效果不佳。陰道前后壁脫垂主要是黏膜下筋膜的退行性改變，表現為筋膜損傷薄弱，張力減退導致支持功能薄弱時,后方的組織發生向下移位膨出，因此手術重點是加固筋膜。以往采取荷包式縫合，現多采取強調陰道壁筋膜特定缺陷點的修復，即通過手術織成一個松松的網來加強陰道前后壁的支撐作用，僅適合筋膜輕度缺失的POP患者。陰道前后壁修補術是傳統的Ⅱ水平修復手術，單純手術復發率高。

第二種是陰道頂端修復的骶棘韌帶固定縫合術（SSLF）。重度POP患者往往同時具有陰道前后壁和陰道頂端的筋膜缺失。頂端Ⅰ水平復位支持在POP修復中最為重要，當頂端Ⅰ水平復位支持到位，可解決部分Ⅱ水平缺陷。如果前中后都有缺陷，先把頂端Ⅰ水平修復復位后再決定Ⅱ水平是否缺陷和需要處理。比如采用膀胱筋膜褥式縫合或剪除多余陰道壁并縫合陰道前壁等手術方法。該手術已有60多年的歷史，對于中腔的修復療效是確切的。術中將陰道（切除或不切除子宮）殘端縫合于骶棘韌帶上，骶棘韌帶的水平在-7左右。頂端吊得好，能在一定程度上幫助糾正前后腔Ⅱ水平，因此在有些醫院被作為POP治療的主要術式。

在我國開展較多的經陰道置入網片手術中，陰道頂端也是把吊帶固定在骶棘韌帶上，有些患者單做骶棘韌帶固定術即可。美國克利夫蘭診所的教授曾指出，他們對所有重度POP患者都進行骶棘韌帶固定縫合術（SSLF），對特別重度的脫垂10～12cm的陰道壁剪成9cm進行懸吊并縫合陰道前壁。該術式的優點是不置入網片，避免了網片暴露、排異和感染等問題，對陰道功能的影響小，但疼痛或無法避免。手術要完成膀胱筋膜褥式縫合或剪除多余陰道壁，操作困難，必須使用特殊輔助器械如Capio縫合器、Deschamps針等，會增加醫療費用。朱蘭教授指出，我國絕大多數女性的骨盆并不寬大，北京協和醫院一家中心采用了常規器械完成了多例SSLF，為患者大大節約了手術費用。80%～90%的患者可以不輔助特殊器械完成骶棘韌帶固定術，使用常規器械即可，如深拉鉤，普通針持。

第三種是坐骨棘筋膜固定術。當骶棘韌帶不好暴露，縫合困難時，可以采用坐骨棘最突出點前外側1cm筋膜固定術式。SSLF要求在距離坐骨棘2.5cm縫骶棘韌帶，如果操作困難，可在坐骨棘最突出點前外側1cm處縫合。該位置為骶棘韌帶的起點，即坐骨棘筋膜。相關解剖研究結果顯示，坐骨棘周圍半徑1cm之內的范圍內，沒有神經和血管，縫合安全且生物力學到位。相比骶棘韌帶，坐骨棘筋膜與處女膜的垂直距離更近1～2cm，手術操作更簡單。朱蘭教授介紹，坐骨棘筋膜固定術在北京協和醫院近10年的臨床實踐中均順利完成。該研究結果發表于《國際婦科泌尿手術》雜志，并被認為是一種經濟、有效的方法。

第四種是骶韌帶懸吊術（USLS），曾被稱為高位骶韌帶懸吊術。該術式改名是由于骶韌帶懸吊最好到高位，即陰道頂端能到坐骨棘水平；如果無法達到高位，如經陰道或腹腔鏡子宮切除術后，如果能做一定程度的骶韌帶懸吊術，也能減少之后陰道頂端脫垂的發生率。2014年《美國醫學會雜志》（JAMA）發表了一篇大型多中心試驗（n=374）的文章，比較了SSLF和USLS兩種術式的主觀結局和客觀結局。該研究隨訪2年后發現，USLS與SSLF的客觀結局和主觀結局相似，是一種不置入網片、經得起考驗、臨床結局較好的手術方法。（Barber MD， et al，JAMA 2014，311：1023～ 1034）。

第五種是子宮骶骨固定術。此術式可用腹腔鏡/開腹或美國開展較多的機器人腹腔鏡，通過植入網片將陰道的上1/3縫合后固定在骶骨。對于＜60歲的患者，該術式有較大的優勢，可保留或不保留子宮，且不單是中腔建設，當網片向下延伸時，可以解決Ⅱ水平的問題。該術式與自身組織修補術相比，其解剖成功率高，能降低因脫垂復發而再次手術的幾率，減少開腹陰道骶骨固定術后新發壓力性尿失禁（SUI）的問題。在腹腔鏡下陰道骶骨固定術中出血少且住院時間短。 世界各國對于經陰道置入生物補片手術（TVM）的適應證并不完全一致。美國指南建議只在兩種情況下行TVM，一是POP術后復發的患者（不論之前做過何種術式）；二是有其他合并癥、不能耐受更大創傷和長時間開腹（或腹腔鏡）骶骨固定手術的POP患者。但總體來看，在醫療糾紛較多的背景下，美國TVM手術近期并不呈上升趨勢。我國指南建議與歐洲指南更相似，對年齡偏大的重度POP患者、POP術后復發的患者建議行TVM。我國對于年齡偏大POP-Q Ⅲ～Ⅳ度的初治患者也建議行TVM。不同歐洲國家的POP手術建議差別較大，英國基本不建議行TVM，德國的TVM手術完成較多，法國和我國的共同之處是對于初治重度POP也可行TVM。

POP手術選擇的循證依據

Altman等刊登在2011年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）的對比自身組織修補術和 TVM的一項多中心隨機對照研究（RCT）隨訪1年的結果顯示，對陰道前壁脫垂的患者，對比不放置網片（n=189）或放置網片（n=200）的結果顯示，主客觀成功率的差別有統計學意義，放置網片組成功率高（34.5% vs.60.8%，P＜0.001）。客觀指標（盆底器官脫垂的評價系統POP-Q≤1）47.5% vs. 82.3%，P＜0.001。但是Nieminen P等刊于2010年《美國婦產科學雜志》（Am J Obstet Gynecol）的一項隨訪3年對比自身組織修補術和 TVM的RCT研究結果顯示，術后新發壓力性尿失禁（SUI）、脫垂復發、其他部位脫垂、網片外露等導致的再次手術，兩者無明顯差異，提示TVM治愈率雖高，在恢復盆腔解剖較自身組織修復效果更好，但術后問題較多，相比之下并無優勢。

Maher等對生物補片對比自體組織修補的RCT研究納入了399例POP患者，其中包括Meschia研究（2007年，201例）、Hvlid研 究（2010年，54例）、Guerette研究（2009年，44例）、Feldnet研究（2010年，58例）、Menefee（2011年，42例）等，客觀結果顯示生物補片組失敗率低（14% vs. 25%），主觀有改善，但在癥狀減輕程度、生活質量改善等方面并無明顯差異。

2010年實證醫學資料庫 Cochrane database回顧了40個臨床試驗（n=3773），比較POP的不同手術方式得出結論：網片比自身組織修補更好的改善了陰道前壁的解剖，但恢復解剖結構最好的是骶骨固定術；網片與自身組織修補相比有最高的并發癥率，包括10%的網片暴露、侵蝕率，且因網片暴露和新發SUI而再次手術的幾率增加。Maher等在2012年 Cochrane database發表了關于POP復發處理的一項RCT研究，納入了97名POP復發患者，對比傳統修補術和陰道植入網片（Prolift術）的結果顯示，兩者客觀復發率有差異（45% vs. 9%），而主觀改善率（包括癥狀減輕程度和生活質量改善程度等）無差異，該研究還強調了網片帶來的并發癥，如網片侵蝕發生率為16.9%。

TVM的相關并發癥及處理

置入網片手術的相關并發癥主要是網片暴露侵蝕，臀部、腹股溝或盆腔疼痛，性交痛以及由此引發的再次手術率。基于案例系列與基于隨機對照試驗的并發癥發生率范圍的網片侵蝕（或暴露）率分別為1～18.8% vs. 5%～19%、臀部、腹股溝或盆腔疼痛2.9%～18.3% vs. 0%～10%、性交疼痛2.2%～15% vs. 8%～27.8%、再手術率1.3%～7.6%vs. 3.2%～22%。其中網片侵蝕暴露是TVM特有的并發癥，其發生率達到20%左右。網片侵蝕和網片暴露有何區別？按暴露面積區分，網片暴露比網片侵蝕的面積小，當網片暴露在陰道面積＞1cm為網片侵蝕，網片侵蝕還可累及周邊腸道、膀胱和尿道，而網片“零”暴露應該是隨診不到位導致。

網片暴露＜2cm可行門診取出，可重復剪除，陰道局部使用雌激素或抗生素；網片暴露＞2cm，建議手術室行手術，修剪后如粘膜修補困難可行生物補片修補。TVM的另一項并發癥是疼痛，處理起來最為困難，有時甚至是終生伴隨，往往由陰部內神經或閉孔神經引發，疼痛可引起抑郁焦慮等精神心理障礙，必須予以及時處理。中華醫學會婦產科學分會盆底學組制定了最新的并發癥處理流程，建議大的網片暴露可轉診至有資質且經驗豐富的醫生處理。

眼下國際上對網片置入手術持何種態度，是否絕對不能使用？由于TVM的并發癥較多，使很多醫生躊躇不前，以目前的循證證據看，生物補片相比自身組織修復并無明顯優勢且增加醫療費用。美國FDA要求TVM術者要經過開腹、陰道和腫瘤手術的培訓且必須在有完整培訓計劃的培訓中心完成，強調專科醫師完成，每年至少完成20例手術以維持熟練的手術技巧。抗尿失禁手術則并不強調專科醫師完成。目前美國醫師在FDA警示后網片手術應用較少，而加拿大婦產科醫師協會（SOGC）較認可TVM的解剖治愈率，仍推薦使用TVM術式，但建議手術醫生必須經過特殊培訓，并充分告知患者手術的風險及獲益。綜上，朱蘭教授認為，TVM術式并非絕對不能使用，而是要在開展前優先考慮患者自身利益，避免經濟利益驅動。

POP術式如何權衡選擇？

了解盆腔臟器脫垂（POP）手術分類和相關循證證據后，面對術式繁多的盆腔臟器脫垂（POP）手術，臨床上針對不同的盆腔臟器脫垂（POP）患者該如何選擇適當的術式？朱蘭教授總結說，盆腔臟器脫垂（POP）手術大體上分為兩類，一類是陰道封閉術，另一類是盆底重建術。陰道封閉術適用于各種部位和各種程度的脫垂，這種術式是一種自體組織的修補，手術路徑為經陰道，分為半封閉和全封閉。半封閉術的陰道縱膈足夠大，復發的可能性較低。患者必須沒有性生活需求，因此更適合80歲以上（國外）或70歲以上（我國）的年老患者。接受這一手術的夫妻雙方必須簽字確認。

對于盆底重建術而言，前/后盆腔脫垂修補的手術方式，按是否放置補片分為兩類，植入網片的分為經陰道植入網片（TVM）和經陰道骶骨固定術；不置入補片的自體組織修補術分為陰道前/后壁修補術、陰道旁修補術（較少應用）和經腹陰道旁修補術（會陰修復術）。對于中盆腔脫垂的修補術分為自體組織修補和植入網片兩類，經陰道自體組織修補分為陰道穹隆懸吊術±陰式子宮切除術、宮骶韌帶懸吊術、骶棘韌帶固定縫合術、髂尾肌固定縫合術，經腹陰道穹隆懸吊術±子宮切除術、宮底韌帶懸吊術、腸疝修復術。植入網片（經陰道生物補片、合成網片±子宮切除術；經腹骶骨固定術±子宮切除術、骶韌帶固定術）。其中最主要的術式是骶棘韌帶固定縫合術或骶韌帶懸吊術。

朱蘭教授指出，POP手術方式的選擇應綜合考慮治愈率、并發癥和衛生經濟學。術式選擇要注重個體化，年齡較大無性生活需求的患者推薦使用陰道封閉術；年輕患者（沒有完成生育）首先使用子宮托，可選擇子宮骶骨固定術，對前、中、后腔脫垂都有效。60～75歲的POP患者可以選擇的術式較多。僅自身組織修復就有多種術式可供選擇，應該根據脫垂嚴重程度、醫生手術技巧、患者生理、心理需求以及經濟條件而綜合決定。

專家小傳

朱蘭,1964年生,中國協和醫科大學獲醫學博士,現任中國醫學科學院、中國協和醫科大學北京協和醫院婦產科副主任,教授,博士研究生導師。兼任中華醫學會婦產科分會副主任委員兼秘書長及婦科盆底學組組長；國家自然科學基金評審專家,享受國務院政府特殊津貼。新世紀百千萬人才工程國家級人選。婦產科核心期刊《實用婦產科雜志》與《中國實用婦科與產科雜志》副主編及《中華婦產科雜志》等十余種雜志編委。第九屆中國青年科技獎及第二屆中國女醫師協會五洲女子科技獎獲得者。

朱蘭教授1989年起就職于北京協和醫院婦產科,師從協和老一輩知名專家。從事婦產科工作20余年,婦產科知識全面,有扎實的理論基礎和豐富的實踐經驗,熟練掌握婦產科常見病和疑難疾病的診治。1997年～1998年,作為訪問學者在香港中文大學威爾斯親王醫院婦科腫瘤實驗室進行分子生物學的研究學習。在澳大利亞新南威爾斯大學主修婦科泌尿和盆底重建及婦科內鏡,掌握了該領域的新觀念和新技術,回國后逐漸開展工作,并在全國推動和引領該領域發展。朱蘭教授在臨床實踐中勇于創新,創立了符合亞洲人種解剖特點、經濟有效的盆底重建新術式——坐骨棘筋膜固定術及改良全盆底重建術,后者被稱為“協和術式”,在全國數十家醫院得到推廣應用,療效及遠期預后與國外全盆底手術相近,直接節約了數千萬元醫療經費。

主持并完成多項國家“十一五”科技支撐項目及部級課題,目前主持國家自然科學基金及行業專項基金等課題4項, 以第一作者及通訊作者在國內、外核心專業刊物上發表論文百余篇,SCI論著30余篇,主編全國第一本《女性盆底學》專著,主編主譯10余本婦產科專著。獲得2010年北京市科技進步一等獎等部級獎項4項（排名第2）；獲得國家科技進步二等獎1項（排名第8）；獲得第二屆全國婦產科中青年論文一等獎及全國中青年醫藥論壇二等獎；獲得2004年中華醫學科技獎二等獎。