麥默通微創旋切術加置引流對乳腺良性腫物患者術后恢復與并發癥的影響

王超 張乘 馮海湛 羅云峰 史福軍南方醫科大學珠江醫院普外科（廣州5080）；云南省玉溪市人民醫院乳腺外科（云南玉溪65300）

乳腺良性腫物是臨床中較為常見的女性乳腺疾病之一，近年來其臨床發病率呈逐年升高趨勢，且呈年輕化趨勢［1］。一般情況下臨床中常采用手術切除術進行治療，在手術過程中如何實現有效徹底的清除病灶是決定臨床治療成功與否的關鍵之一［2-3］。但常規開放式手術治療存在切口大、組織切除量大的特點，會對患者的神經及血管造成較大損傷，且瘢痕明顯，并易使患者出現乳房畸形；而在臨床手術過程中遇到的較小病灶，如果使用開放手術，在手術過程中往往無法實現有效定位導致創口較大，對患者的術后美觀造成不良影響［4］。隨著醫療技術的發展，微創旋切術在臨床中日益得以廣泛應用，麥默通微創旋切術具有較高的安全性，切口小，組織切除量小，術后乳房外形基本不受影響，并具有較高的臨床療效［5］。但麥默通微創旋切術后發生術后血腫并發癥的發生率為2.54% ～ 5.52%［6-7］，且需要穿刺抽吸、加壓包扎等方式進行處理，延緩了患者恢復速度。本研究采用輸液器自制的引流管引流嘗試改善術后引流以期減少血腫發生率，該項技術改進操作簡便，費用低廉，患者接受度高，目前尚未見相同技術的報道，具有獨創性，并取得了較好的臨床應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經云南省玉溪市人民醫院倫理委員會批準，選取2016年1月至2017年7月間我院收治的80例乳腺良性腫物患者作為本組研究對象，將所有患者依照入組時間編號，并采用隨機信封法將患者分為引流組及無引流組，每組40例。引流組中患者年齡18～46（28.49±3.19）歲，病程0.6～ 4（1.49±0.34）年，病灶0.8～2.6（1.49±0.21）cm，體重48～74（61.38±3.94）kg，體質指數21～27（23.84± 1.31）kg/m2，左側手術26例，右側手術14例；無引流組中患者年齡18～47（29.02±3.71）歲，病程0.5～4.2（1.51±0.29）年，病灶0.7～2.7（1.52± 0.25）cm，體重47～ 75（62.43± 4.15）kg，體質指數20～ 27（24.01± 1.28）kg/m2，左側手術27例，右側手術13例，兩組患者年齡、病程、病灶大小、體重、體質指數、手術部位等一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組及排除標準

1.2.1 入組標準 （1）無高血壓、糖尿病、肝炎等基礎疾病；（2）術后病理證實為良性腫物；（3）對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 若患者符合如下任一標準，則將其排除出本研究：（1）有高血壓、糖尿病、肝炎等基礎疾病；（2）術后病理確定為惡性腫瘤者。

1.3 方法 本組研究所有患者依照分組采用不同方案進行干預，引流組患者采用8G旋切針行麥默通微創旋切，術畢加置輸液管改制的引流管對殘腔引流，無引流組不采用任何引流方式。引流組患者術前確認腫物位置、大小、及血流特征，確定穿刺點及穿刺路徑，體表標記，術中使用超聲檢查對腫物再次進行確認（圖1A）。超聲引導下自穿刺點穿刺，確認旋切刀槽位于腫物下方（圖1B）（腫物表淺者）或腫物側面（腫物近胸大肌時）行旋切。超聲檢查腫物完全切除后0.5 mg腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液20 mL沖洗殘腔，吸凈殘腔內積血，確認無活動性出血后留置引流管（江西三鑫醫療科技股份有限公司生產的一次性使用輸液器制成，輸液管實測外徑為3.5 mm，引流管每隔1 cm剪一約0.2 cm側孔）（圖1D左上插圖），置入后使用超聲探查確定引流管位于殘腔（圖1C），引流管位于乳房內的長度根據旋切時旋切刀進入深度確定，體表部分長約4～5 cm（圖1D）。置入引流管后予無菌紗布覆蓋引流管，3M自粘彈力繃帶加壓包扎，24 h后拔除引流管，繼續加壓24 h。無引流組手術方法同引流組，但不行任何引流措施。

圖1 引流組手術術中超聲圖像與術后術野Fig.1 The ultrasonography examination during the operation and postoperative field

1.4 觀察指標 本組研究中記錄患者手術時間并記錄患者術后48 h內出血量，若患者出現瘀斑則記錄患者瘀斑面積。在術前及術后48 h時由同一護士采用疼痛視覺模擬評分系統（VAS，visual analogue scale）對患者疼痛情況進行評估，在應用時使用10 cm的移動標尺，并分為10個刻度，兩端分別為“0”和“10”端，其中“0”表示受試者無疼痛感，“10”表示患者劇烈疼痛，難以忍受，在應用時將刻度一面背向患者，使得患者標出自己疼痛程度，其評分標準為0～2分，評為優；3～5分，評為良；6～8，評為可；8分以上，評為差。術后1個月時行彩色超聲復查，檢測患者殘腔內積液情況。術后3個月復查時觀察患者手術疤痕情況及并發癥發生情況，并使用我院自制的患者滿意度調查表對患者滿意度進行調查，共包括十分滿意、滿意、不滿意三個維度，滿意率=（十分滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS 19.0行統計學分析，驗證計量資料符合正態分布后使用均值±標準差表示，并行t檢驗分析組間數據差異，使用百分率表示計數資料，并行卡方檢驗分析組間數據差異，若P＜0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及出血量 引流組患者手術時間顯著高于無引流組（P＜0.05），手術后出血量及瘀斑面積顯著低于無引流組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間及出血量調查結果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

表1 兩組患者手術時間及出血量調查結果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

組別引流組無引流組t值P值例數40 40手術時間（min）23.19±3.14 18.33±2.84 6.224 0.000出血量（mL）5.48±0.93 8.21±1.02 9.732 0.000瘀斑面積（cm2）1.04±0.21 2.85±0.42 17.857 0.000

2.2 患者疼痛評分 治療前兩組患者VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后引流組VAS評分顯著低于無引流組（P＜0.05），見表2。

表2 患者VAS評分結果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

表2 患者VAS評分結果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

組別引流組無引流組例數40 40 VAS評分0.84±0.11 4.28±0.38

2.3 患者殘腔內積液及瘢痕長度 治療后引流組患者殘腔內積液顯著低于無引流組（P＜0.05），但兩組患者瘢痕長度無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 患者殘腔內積液及瘢痕長度調查結果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

表3 患者殘腔內積液及瘢痕長度調查結果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

組別引流組無引流組t值P值例數40 40殘腔內積液（mL）1.82±0.11 5.38±0.74 30.096 0.000瘢痕長度（mm）2.74±0.63 2.49±0.71 1.215 0.231

2.4 患者并發癥發生率 引流組患者局部血腫、切口感染、乳腺畸形的總發生率為2.50%，顯著低于無引流組的12.50%（χ2=7.207，P=0.007），見圖2。

圖2 患者并發癥發生率調查結果Fig.2 The incidence of complications

2.5 患者滿意率 引流組患者滿意度顯著高于無引流組（χ2=4.800，P=0.029）。見圖3。

圖3 患者滿意率調查結果Fig.3 Results of patients′satisfaction survey

3 討論

有研究結果顯示，我國育齡女性的乳腺疾病臨床發病率逐年升高，且逐漸呈現低齡化、年輕化趨勢［8］。有學者指出，乳腺腫物的發生及發展與患者內分泌失調、雌激素水平失衡、精神及環境因素密切相關［9］。一般情況下，由于存在癌病可能性，所以患者在確診后應及時采取外科手術予以切除。但采用常規手術方案開展治療時，常存在手術切口大，瘢痕明顯且易引發并發癥等缺點［10］。麥默通微創旋切術進行治療具有操作時間短、手術創口小的優點，并可更為精準的進行病灶定位［10］，且對臨床觸診陰性的病灶活檢具有創傷小，安全性高的優勢［11］，因而在臨床中得到了廣泛應用。

麥默通微創旋切系統主要由真空抽吸泵與旋切刀兩個裝置組成，可在超聲或X線引導下經切口直接進入乳腺組織，使用切刀反復切割病變組織，有效將腫瘤病灶徹底清除干凈，可獲取病灶組織樣本行病理學檢查，且該手術方案具有安全系數高、手術創口小、術后并發癥少有點，但其對操作者的手術技能要求較高［12］。在對患者病灶位置進行定位時多采用十字交叉法，可有效避免穿刺偏離，從而確保切割準確性［13］。此外，在采用麥默通微創旋切術治療時，多選擇乳房下皺襞及腋前線附近或乳暈旁［14］隱秘處作為手術切口，既不影響美觀也可靠近病灶位置。此外，手術過程中夾取組織條辨認病灶邊緣，確保盡可能徹底切除病灶組織。有研究指出，乳腺腫物病灶直徑＜30 mm且患者凝血功能正常，采用麥默通旋切術治療的臨床有效率較高，但若患者病灶直徑＞30 mm僅采用麥默通旋切術治療則可能導致殘余率高，應采取其他方法及時補救［15］。

一般情況下，在采用麥默通微創旋切術對乳腺腫物患者進行切除時，若患者存在出血傾向則應避免采用該手術方案治療。此外，有研究指出麥默通微創旋切術并不適合對乳頭下部良性腫物進行切除，避免損傷大乳管［16］。此外，對未孕女性患者進行治療時，若良性腫物病灶區緊貼皮下或乳腺邊緣處，在行切除術治療時可能傷及皮膚，并不適合該手術治療，也可考慮在皮膚或腫物間注入液體隔離腫物及皮膚。麥默通對比傳統開放手術有手術時間短、術后瘢痕小、術后疼痛輕等特點，尤其是針對臨床不可觸及腫物的活檢有明顯優勢，但該手術止血方式主要為彈力繃帶壓迫止血，術后出血及血腫、局部瘀斑是其主要并發癥。有研究結果顯示，麥默通微創旋切手術后血腫的發生與腫物大小、腫物數量、月經期、乳房形態、繃帶壓迫時間等因素有關［17］，術后出現血腫發生率最高可達10%以上，平均在2.54% ～ 5.52%［6-7］，血腫的出現直接延遲患者術后恢復，因而在臨床中應注重及時引流，可提高臨床療效［18］。腫物大小、腫物數量、乳房形態均為客觀因素，無法改變，而本研究術后加置引流方法簡單，操作方便。使用輸液管作為引流管，價格低廉，制作方便。輸液管材料為硅膠制成，相對比橡膠引流管及皮片，較為易于置入術后殘腔，且引流管在超聲下顯像明顯，可確保置入殘腔最遠端，利于充分引流。引流管其本身有一定硬度，確保引流通暢的同時，置入腔內經包扎后本身也可以起到一定的壓迫止血作用。同時，要注意根據患者腫物位置不同決定引流管總長度，保證外露部分適當長度（我們使用了4～5 cm），從而防止管道過短而出現完全插入手術隧道從而無法拔出的意外情況。本研究結果顯示，對乳腺良性腫物患者微創旋切后置入引流管，引流組對比無引流組可有效減低術后血腫、瘀斑、感染及乳房畸形發生率（P＜0.05），這些結果表明，所置引流管起到了理想的引流作用，而且本研究的結果表明，這一操作對手術瘢痕并無影響（P＞0.05）。由于血腫發生率減低、術后出血減少、疼痛減輕，且無術后乳房畸形發生，未增加術后瘢痕的產生，故引流組患者滿意度顯著高于無引流組（P＜0.05）。該項技術應用于乳腺微創旋切患者具有顯著的效果，下一步亦可考慮用于腋窩及男性乳腺發育微創旋切手術的術后引流，具有較深遠的應用前景。雖然本研究也發現，引流組手術時間顯著長于非引流組，但從總量上僅增加數分鐘時間而已，不會大幅度增加手術耗時，也不會因增加此操作明顯影響臨床醫生每天的手術安排。但是，因為增加了置入引流管的操作，且術后24 h需換藥拔除引流管，會增加一定的臨床工作量。但總體考慮患者總體獲益與臨床醫生增加的工作量，該技術具有良好的臨床適用性。

綜上所述，采用麥默通微創旋切術加置引流對乳腺良性腫物患者治療后，可有效改善術后恢復進程，降低并發癥發生率。但本組研究臨床樣本數較少，且并未對患者進行長期隨訪，其遠期效果有待后續深入研究。

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