腰椎管內外痛風石1例

韓飛 杜建洋 楊見林 常盼盼 李毅平

吉林大學第一醫院1神經腫瘤外科，2肝膽胰內科（長春 130000）

患者男，肥胖（BMI 32.7 kg/m2），56歲，因“腰部疼痛1個月余，加重伴左下肢疼痛、無力3 d”入院。查體：神清，痛苦面容，腰部左側壓痛（+），L2～4棘突叩痛（+），放射痛明顯，從左大腿后外側到足跟。雙下肢皮膚深淺感覺正常，右下肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅱ級。身體多關節皮下可見大小不等痛風結節。雙足第一跖趾關節腫脹，壓痛（+）。既往史：痛風病史8年，未系統治療。糖尿病史5年，降糖藥物控制欠佳。實驗室檢查：血常規正常。生化檢查：空腹血糖13.77 mmol/L，血脂 8.78 mmol/L，肌酐 169.3 μmol/L，尿素 12.75 mmol/L，尿酸 648 μmol/L（正常值：210～430 μmol/L），無機磷：1.42 mmol/L。肝功檢查：ALT 61.7 U/L，總蛋白57.9 g/L，白蛋白36.7 g/L。類風濕因子79.70 IU/mL，抗鏈球菌溶血素O 56.30 IU/mL，超敏C反應蛋白54.23 mg/L，血沉104 mm/h。腰椎CT平掃：L3水平椎管內以及椎體偏左側見結節狀不均勻高密度影（圖1）。磁共振腰椎增強掃描示：L3椎體水平椎管內外偏左側可見類圓形略低信號，病灶邊緣可見線樣強化（圖2）。初步診斷：L3椎體水平椎管內外占位性病變，待除外痛風石；痛風性關節炎；2型糖尿病。

因患者同時合并糖尿病、腎功能不全，入院后暫給予口服別嘌呤醇、秋水仙堿，同時口服碳酸氫鈉片，堿化尿液。同時針對血糖、腎功對癥治療1周。血糖及腎功能均逐步好轉，尿酸359 μmol/L，腰部疼痛癥狀好轉，但左下肢疼痛、無力癥狀未見改善。考慮神經壓迫癥狀明顯，完善術前相關準備后，全麻下行椎管內外病變切除術加內固定術。術中見病變組織彌漫性分布于棘突兩側，局部侵入椎間孔，呈灰白色，砂礫狀，質地硬。椎管內病變組織呈團塊狀，有完整包膜，硬膜囊受壓明顯。將椎管內及外病變組織仔細全部清除，解除對硬脊膜的壓迫，并行內固定術。術后病理回報（圖3）：痛風石，鏡下可見無結構的尿酸鹽結晶及退變的纖維、軟骨組織。術后囑患者低嘌呤飲食，繼續口服別嘌呤醇、秋水仙堿，同時口服碳酸氫鈉片，并抗炎治療。患者腰部疼痛癥狀以及左下肢疼痛、無力癥狀明顯好轉，術后3周出院。

圖1 腰椎CT 圖2 腰椎增強MR 圖3術后病理Fig.1 Lumbar CT Fig.2 Lumbar enhanced MR Fig.3 Postoperative pathology

討論 痛風是一種嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高引起組織損傷的慢性代謝性疾病，其發病人群以中老年為主，男性明顯多于女性。該病發病率性別差異明顯，除日常飲食習慣、生活方式不同外，考慮可能與雌激素分泌改變有關。痛風發生的危險因素有腎功能不全、高血壓、慢性利尿劑療法及缺乏長期有效的降血尿酸治療等。四肢關節和腎臟是其常見受累部位，常表現為高尿酸血癥、反復發作性關節炎、腎功能損傷。而脊柱受累的報道國內外較少。

由于脊柱痛風石發病率低，病變位置較深，從體表看不見痛風結節，無外周痛風性關節炎的典型臨床表現，而診斷困難。影像學表現亦不典型性，容易與椎管內髓外腫瘤、脊柱結核等相混淆，臨床工作中要結合病史，注意鑒別。本病例特點：（1）老年肥胖男性，痛風、糖尿病病史。（2）化驗檢查：血尿酸增高明顯。（3）影像學表現：CT表現為高于軟組織密度的腫塊影，但低于鈣化。MR上表現為長T1短T2信號，對比增強T1加權病灶邊緣線樣強化，提示L3水平椎管內外占位，待除外痛風石。（4）手術及病理證實上述診斷。對于椎管占位的患者，臨床醫師要綜合患者病史，詳盡的查體看是否有其他部位的痛風石并結合化驗檢查是否有血尿酸的升高，如陽性，應考慮脊柱痛風石可能。