不同方式應用氨甲環酸對布氏桿菌性脊柱炎患者圍手術期失血的影響

張培楠 楊新明 賈永利 張振梁 孟憲勇 龐永鵬

河北北方學院附屬第一醫院1骨科，2急診科（河北張家口075000）；3河北北方學院研究生部（河北張家口075000）

布氏桿菌性脊柱炎（brucellar spondylitis，BS）是由布魯氏桿菌侵襲脊柱引起椎體或椎間盤炎癥性改變的一種感染性疾病，發病率逐年增高。在布氏桿菌病患者中，BS的發病率約占2%～53%［1］。BS患者治療首選藥物治療［2］，但經過正規藥物治療無效應進行手術治療［3?4］。BS的特征性病理學表現為肉芽腫性炎，實為一種慢性增生性炎癥，炎性肉芽組織可侵犯脊柱多處結構［5］，炎性組織的浸潤及開放性的手術使BS患者圍手術期失血較多。失血可造成切口感染、硬膜外血腫形成、機體組織器官缺氧甚至失血性休克等嚴重并發癥［6］，增加患者輸血率及住院天數。如何減少BS患者圍手術期失血已成為目前亟待解決的問題。氨甲環酸（Tranexamic acid，TXA）通過抗纖維蛋白溶酶作用抑制纖維蛋白分解而起到良好的止血作用，目前在關節外科中應用廣泛，對于TXA在脊柱手術當中的應用，目前國內外研究不多，且多集中于非感染性疾患。筆者首先將TXA靜脈及局部聯合應用于BS術中，目前國內外尚無報道，通過對150名患者的觀察，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇150例于2013年1月至2017年6月在河北北方學院附屬第一醫院接受手術的BS患者，其中男96例，女54例，最小年齡30歲，最大年齡77歲，平均（47.8±6.7）歲，病變部位均為2個椎體節段，均分布于L2至L5。其中141例患者居住于布氏桿菌病的流行區，所有患者均有不同程度的牛羊接觸史，所有患者均無明顯手術禁忌證，術中所有患者均行后路減壓、病灶清除、椎弓根釘內固定術。將其隨機分為3組，每組50例。組1男29例，女21例，平均年齡（44.8± 5.9）歲，平均身高（171.5±9.1）cm，平均體質量（67.2±7.3）kg，病變部位 L2?33 例、L3?421 例、L4?526 例，29 例患者加做椎間盤摘除、椎間融合術；組2男33例，女17例，平均年齡（48.2±8.1）歲，平均身高（169.5±8.3）cm，平均體質量（70.0 ± 4.3）kg，病變部位 L2?34 例、L3?422例、L4?524例，27例患者加做椎間盤摘除、椎間融合術；組3男34例，女16例，平均年齡（50.4±6.9）歲，平均身高（173.1±6.4）cm，平均體質量（69.8 ± 4.3）kg，病變部位 L2?33 例、L3?419 例、L4?528例，27例患者加做椎間盤摘除、椎間融合術。3組性別、年齡、身高、體質量，病變部位人數等基本資料經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05），3組行椎間盤摘除、椎間融合術的患者例數經統計學處理亦無統計學差異（P＞0.05）。150例患者中，144例患者虎紅平板凝集試驗陽性，146例患者布氏桿菌凝集試驗陽性，所有患者術前均行腰椎X線、CT及MRI檢查以及骨密度檢查除外嚴重骨質疏松癥。

病例納入標準：（1）病變范圍及手術范圍為兩個椎體節段；（2）無腰椎手術史；（3）手術均為后路減壓、病灶清除、椎弓根釘內固定術，視情況給予椎間盤摘除、椎間融合術；（4）無影響凝血功能的其他疾病及藥物應用史；（5）術前各項檢查結果未見明顯異常；（6）所有患者入院后均由張家口市疾控中心傳染病預防控制所進行實驗室及病原學檢查，全部患者血布氏桿菌培養結果陽性；（7）嚴格藥物治療無效。

病例排除標準：（1）腰椎外傷史；（2）嚴重內科疾病；（3）合并腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎腫瘤、嚴重骨質疏松者；（4）既往血栓形成性疾病病史、氨甲環酸過敏史；（5）術后發生腦脊液漏者。本研究于開始前已經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均在術前簽署知情同意書。

1.2 研究用藥 長春天誠藥業有限公司氨甲環酸氯化鈉注射液（100 mL/瓶，商品名：捷凝），國藥準字：H20020442，2011?05?10。

1.3 手術方法 所有患者手術均由我院同一組醫師完成，均采用俯臥位，全麻。

腰椎后正中入路進入，常規定位法打入椎弓根釘，切除病變椎體的椎板及部分關節突關節，充分減壓，徹底清除感染組織。如有椎間盤感染則行椎間盤摘除、椎間融合器融合術，放置椎弓根釘連接棒及橫聯，確切止血后切口內均放置引流管。術前半小時均給予抗生素靜點。組1術中不應用TXA及任何止血藥物；組2減壓開始后每隔15 min創面內均勻噴灑TXA 50 mL，組3在切皮30 min前靜點TXA 15 mg/kg，術中用藥方法同組2。

1.4 術后處理 術后24 h內應用抗生素，仰臥位，連續24 h總引流量小于50 mL時拔除引流管。每日均復查血常規、觀察血紅蛋白（Hb），Hb＜70 g/L時輸注懸浮紅細胞。術后返回病房后即指導患者踝泵及股四頭肌功能鍛煉，應用下肢氣壓治療儀。術后1周支具保護下地活動，在此前行血管超聲除外下肢深靜脈及腹部大血管血栓形成。

1.5 觀察指標 （1）手術時間；（2）術中出血量：依據負壓盒內總液體量減去氨甲環酸使用量、術中沖洗水用量及血染紗布統計術中出血量（一塊紗布浸透按50 mL血計算）；（3）術后24、48 h的引流量及總引流量；（4）術后3 d Hct的最低值與術前Hct的差值，可按以下公式計算紅細胞丟失量：紅細胞丟失量=PBV ×（Hct術前?Hct術后）+輸濃縮紅細胞量。男性PBV=0.366 9×身高3+0.032 19×體質量+0.604 1；女性PBV=0.356 1×身高3+0.033 08×體質量+0.183 3［7］，輸入 1 U 濃縮紅細胞按紅細胞壓積0.8計算；（5）術后每組的輸血例數；（6）每組總輸血量除以輸血人數得出人均輸血量；（7）引流管的平均拔除時間，3組患者引流管拔除時間均大于48 h。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間計量資料比較采用單因素方差分析及SNK?q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者圍手術期失血指標的比較 3組手術時間分別兩兩比較，其差異未見明顯統計學意義（P＞0.05）；3組術中出血量分別兩兩比較，其差異有統計學意義（P＜0.05）；3組術后24、48 h引流量及總引流量分別兩兩比較，其中24 h引流量差異有統計學意義（P＜0.05），術后48 h引流量及總引流量組2與組3均小于組1，差異有統計學意義（P＜0.05），組2與組3相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后紅細胞丟失量組2與組3均小于組1，3組分別兩兩比較，其差異有統計學意義（P＜0.05）；術后引流管拔除時間組2與組3均小于組1，3組分別兩兩比較，其差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 3組患者輸血相關指標的比較 3組輸血例數差異有統計學意義（P＜0.05）；3組人均輸血量差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 3組患者術后并發癥的比較 3組患者術后共發生下肢肌間靜脈血栓1例、腓靜脈血栓1例、傷口感染1例、應激性潰瘍4例，差異無統計學意義（P＞ 0.05）（表3）。

表1 3組間圍手術期出血指標的比較（n=50）Tab.1 The comparison of the blood loss index during the perioperative period between the 3 groups ±s

表1 3組間圍手術期出血指標的比較（n=50）Tab.1 The comparison of the blood loss index during the perioperative period between the 3 groups ±s

注：與組1比較，*P ＜0.05；與組2比較，#P ＜0.05（SNK?q檢驗）

項目組1組2組3 F值P值手術時間（min）165.36±10.30 166.30±10.24*165.34±10.39*#0.141 0.868術中出血量（mL）475.20±38.77 335.60±26.66*294.00±24.99*#476.085 0.000術后24 h引流量（mL）312.20±36.77 248.80±22.19*177.20±26.49*#268.68 0.000術后48 h引流量（mL）465.20±27.87 387.40±30.69*385.80±34.59*#105.416 0.000術后總引流量（mL）474.20±38.74 397.90±30.66*394.70±35.65*#81.864 0.000術后紅細胞丟失量（%）1.524±0.096 1.035±0.143*0.564±0.123*#767.408 0.000術后引流管拔除時間（h）61.64±2.99 55.28±1.76*50.00±2.22*#300.236 0.000

表2 3組輸血相關指標的比較（n=50）Tab.2 The comparison of the blood transfusion index between the 3 groups±s

表2 3組輸血相關指標的比較（n=50）Tab.2 The comparison of the blood transfusion index between the 3 groups±s

注：*P ＜0.05，與組1比較；#P ＜0.05，與組2比較（SNK?q檢驗、χ2檢驗）

項目組1組2組3 F（χ2）值P值輸血量（mL）501.22±51.83 278.26±59.98*172.73±26.11*#244.138 0.000輸血例數（例）41 23*14*#30.288 0.000

表3 3組術后并發癥的比較（n=50）Tab.3 The comparison of the complications postoperative between the 3 groups 例

3 討論

脊柱手術操作復雜，經常導致術后貧血［8］；而BS的主要病理學變化為椎體炎、椎間盤炎以及椎管內膿腫的形成［3］，BS的炎性組織可導致組織內部血流動力學的改變，組織炎性充血［9］，所以BS患者圍手術期可能致更多的失血。同種異體輸血可導致一系列較為嚴重的并發癥［6］，故如何減少BS患者圍手術期的失血，降低其同種異體輸血率成為亟待解決的問題。

3.1 TXA的止血機制 TXA做為常用的安全有效的抗纖溶藥物廣泛應用于關節外科手術。目前已有研究證實纖溶系統的調控是控制出血、改善凝血功能的關鍵［10］。TXA可與纖溶酶原競爭性結合，阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結合的通路，進一步阻斷纖溶酶原活化為纖溶酶，達到止血作用［11］。國外學者認為患者存在纖溶亢進時及時應用TXA可降低出血發生率及病死率［12］。

3.2 TXA對于BS患者圍手術期失血及輸血率的影響 本研究中所有手術均由同一組醫師完成，消除了手術方法及熟練程度的誤差，3組手術時間無顯著性差異。LIN等［13］認為減少手術出血的關鍵是術前及時給予抗纖溶藥物，此時可有效控制纖溶活性［14］，故筆者在術前30 min麻醉誘導時即靜脈給藥，術中及術后出血較對照組顯著減少。據筆者的臨床經驗，BS患者手術清除的部位多為炎性組織，出血較多且難以通過電刀燒灼、紗布壓迫及明膠海綿填塞完全控制，而在創面內局部應用TXA可顯著減少椎板減壓、椎間盤摘除及椎管內膿腫清除后炎性骨組織及軟組織的滲血所造成的術中出血。靜脈聯合局部應用TXA，術中出血量及術后24 h引流量均顯著小于對照組，與單純靜脈應用TXA組相比也具有統計學差異；組2與組3由于TXA的應用造成術后出血減少，相應縮短了引流管的保留時間，證實靜脈聯合局部應用TXA較單純靜脈應用能顯著減少BS患者圍手術期的失血。而術后48 h引流量及總引流量組2與組3無顯著性差異，可能與術后的持續引流有關。筆者認為脊柱手術術后不應夾閉引流管，應保持其通暢以預防急性硬膜外血腫的發生，而局部應用的TXA可能在術后24 h之內即從引流管流出，故24 h后創面局部殘留的藥量較少，失去其控制出血的作用。

脊柱手術的失血包括顯性失血及隱性失血，顯性失血包括術中出血量及術后總引流量，較易計算。而隱性失血是指除去顯性失血量之外患者體內丟失且比較難以計算的血量即紅細胞丟失量［15］，紅細胞丟失量，本研究采用Gross公式計算隱性失血，PBV計算采用Nadler矯正公式，此方法較可靠，計算出的隱性失血量比較接近實際水平［7］。本研究中3組的紅細胞丟失量有統計學差異，證實了TXA對于減少BS患者術后隱性失血的有效作用且聯合應用效果優于單純靜脈應用。

本研究對于輸血指征的把握嚴格按照原衛生部印發的《臨床輸血技術規范》，術后Hb＜70 g/L時即輸血。3組人均輸血量及輸血率均有統計學差異，證實聯合應用對于減少BS患者輸血量及輸血率的積極意義。由于手術對椎旁肌的剝離，骨組織的摘除以及炎性組織的破壞，出血較多，輸血率也相應較高。輸血對脊柱擇期手術術后療效產生不良影響，可導致潛在的臨床療效不佳［16］。減少輸血率可相應減低由輸血引起的并發癥及不良反應發生率，合理保護血液資源［17］。

3.3 TXA的有效應用劑量 對于TXA在脊柱術中靜脈應用劑量目前尚無統一標準，有研究認為給予低劑量TXA［麻醉誘導時給予10 mg/kg，術中1 mg/（kg·h）維持］不能減少圍手術期的失血［18］，而筆者術前給予的TXA要大于此劑量，且符合藥品說明書的規定。由于TXA在血液中抗纖溶的有效濃度為1 μg/mL，半衰期為2 h，15 mg/kg的劑量可保證術中TXA有效的血藥濃度［19］。且TXA需早期足量應用即在纖維蛋白溶解之前應用，延遲應用或用量較小不僅達不到止血效果，反而會引起出血增加及并發癥發生［12，20?21］。據筆者觀察在術中局部應用TXA對創面的即時止血效果極佳，而TXA在BS患者術中局部應用的具體方法及劑量未見報道。

3.4 TXA對BS患者圍手術期并發癥的影響 目前認為包括TXA在內的抗纖溶藥物在外科手術中的應用具有比較肯定的安全性，TXA作為抗纖溶藥物在理論上可能對患者凝血功能產生一定影響，增加靜脈血栓的風險。而已有研究證實了TXA不增加下肢深靜脈血栓形成的風險［22］，這可能與其作用部位有關，TXA主要作用于手術創面而非包括下肢深靜脈在內的外周靜脈［23?24］。本研究中組1與組3各出現1例下肢深靜脈血栓形成，而組1未應用TXA，組1出現傷口感染1例，3組均出現1～2例應激性潰瘍，3組之間并發癥發生率無統計學差異，故目前尚無證據表明這些并發癥的發生與應用TXA有關。

靜脈聯合局部應用TXA能有效減少BS患者圍手術期的失血且效果優于單純靜脈應用，但本試驗僅研究了腰椎少階段的BS患者，樣本量及觀察指標較少，對于多節段的腰椎BS患者、頸胸椎的BS患者圍手術期應用TXA的止血效果以及局部應用TXA的具體方式方法及安全有效的劑量尚待進一步研究。

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