不同劑量右美托咪定復合丙泊酚用于學齡前兒童全麻腸鏡檢查的臨床觀察

葉玉萍 劉涌 李水英 劉國棟 時文俊 周俊

南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院麻醉科（廣東佛山528000）

小兒腸鏡檢查術已經成為臨床診斷小兒下消化道疾病的常用技術，盡管手術無創傷，但患兒由于恐懼心理，往往不能進行配合。丙泊酚靶控輸注是目前臨床常用方法，但存在劑量依賴性的呼吸循環抑制，單獨使用時仍有一定的安全隱患［1，3］。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑，有鎮靜、鎮痛和抗焦慮，且無明顯呼吸抑制的優點，通過非靜脈途徑給藥已經廣泛應用于小兒門診影像學檢查［2］，但靜脈應用鮮有報道，使用劑量尚在探索階段。我們將右美托咪定復合丙泊酚靶控輸注全靜脈麻醉應用于小兒無痛腸鏡檢查術，探討適合小兒門診腸鏡檢查的藥物劑量，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，由患兒法定監護人簽署知情同意書。選擇我院2016年7月至2017年12月門診行無痛腸鏡檢查的患兒160例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡4～6歲，體質量13～23.5 kg，術前心肺功能和肝腎功能正常，血常規、電解質檢查結果均在正常范圍，1周內無上呼吸道感染，無先天性心腦肺疾病和藥物過敏史。采用隨機數字表法將患兒隨機分為4組（n=40）：丙泊酚+右美托咪定0.8 μg/kg組（PD1組），丙泊酚+右美托咪定1.0 μg/kg組（PD2組），丙泊酚+右美托咪定1.2 μg/kg組（PD3組）和丙泊酚組（PNS組）。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前禁食6～8 h，禁飲3～4 h，在術前準備室開放靜脈通道，入手術室后連接多功能監護儀，監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度和呼吸，予面罩給氧，氧流量4～6 L/min。將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號1507030047）用生理鹽水稀釋至 4 μg/mL，PD1 組患兒予0.8 μg/kg；PD2組患兒予1.0 μg/kg；PD3組患兒予1.2 μg/kg；均用生理鹽水稀釋再至15 mL后于15 min輸注完畢。PNS組患兒則給予15 mL生理鹽水輸注。患兒親屬將陪同患兒至15 mL藥物輸注完畢后離開。隨后采用Marsh藥代動力學模型，設定丙泊酚TCI初始效應室靶濃度為2 μg/mL，所有患兒均予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液（德國費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號16KD3874）輸注，患兒睫毛反射消失則開始手術。檢查中如患兒發生體動，影響操作，則增加丙泊酚效應室靶濃度0.5 μg/mL至體動消失。術中心率低于60次/min給予阿托品0.01 mg/kg靜推，血壓低于基礎值的20%給予0.05 mg/kg麻黃堿靜推，出現氧飽和度低于90%則抬高下頜，面罩加壓給氧至氧飽和度上升到95%以上繼續手術。

1.3 觀察指標 記錄給藥前（T0），誘導后（T1），手術開始5 min時（T2）、手術結束時（T3）、結束后5 min（T4）的脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MPP）和呼吸頻率（RR）。記錄手術時間，蘇醒（患兒呼之睜眼）時間，手術結束至離開麻醉復蘇室的時間并觀察術中呼吸抑制、術中體動和術后躁動發生的例數。躁動評估采用5分躁動分級法評分：1分-平靜睡眠；2分-清醒、平靜；3分-易怒、易激惹，哭喊；4分-難以安慰、無法控制的哭喊；5分-無法安靜，迷惑、瞻妄。以躁動分級＞3分為有術后躁動。

1.4 統計學處理 所得數據均使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，不同時點組間及組內比較采用雙因素重復測量方差分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患兒的年齡、體質量等一般情況無統計學差異，見表1。所有患兒均順利完成檢查。

表1 四組患者一般情況比較Tab.1 General data comparison in 4 groups ±s

表1 四組患者一般情況比較Tab.1 General data comparison in 4 groups ±s

組別PNS PD1 PD2 PD3年齡（歲）5.1±1.9 5.3±2.0 5.3±1.7 5.2±1.7體質量（kg）19.5±2.7 18.9±3.5 18.8±2.5 19.0±3.4性別（男/女，例）23/17 22/18 21/19 23/17

與PNS組相比，PD1和PD2組患兒的心率各時間點無統計學差異（P＞ 0.05），PD3組在T1、T2時則明顯降低（P＜ 0.05）；與T0相比，T1和T2時所有患兒的心率均有下降（P＜0.05），其中D3組在手術開始后5 min的心率有顯著降低（P＜0.01），但均在基礎值的20%以內。與T0相比，PD1、PD2和PD3組患兒在各時間點MAP值均無統計學差異，而PNS組患兒在T1和T2時MAP較術前有明顯降低（P＜0.05）。其中有3例患兒（PNS組2例，PD3組1例）發生低于基礎值20%的低血壓，予靜推麻黃堿后緩解。各組患兒氧飽和度在各時間點均無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

與PNS組相比，PD1、PD2組患兒術中體動（10%、2.5%vs.30%）和術后躁動（5%、0%vs.12.5%）發生率降低（P＜0.05），PD3組未觀察到術中體動和術后躁動的發生。PNS組有3例患兒發生呼吸抑制，氧飽和度下降至90%以下，予抬高下頜面罩給氧后恢復正常；其余三組患兒均未觀察到呼吸抑制發生。

與PNS組相比，PD3組患兒蘇醒和離開時間延長（P＜0.05），其余兩組患兒無明顯差異（P＞0.05）；手術時間PD2、PD3組患兒縮短（P＜0.05），PD1組患兒無統計學差異；PD2、PD3組相比，手術時間無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

3 討論

小兒纖維結腸鏡檢查是一種常見小兒下消化道疾病診療技術，學齡前患兒多在門診完成。麻醉選擇以快速、短效、安全為原則，以求在檢查中消除患兒的緊張情緒和恐懼感，減少不必要的痛苦，同時要求術后蘇醒快，留院時間短。近年來新型靜脈麻醉藥和技術的出現，靜脈麻醉在兒科手術開展應用，其優勢逐漸得以展現，但是藥物種類和劑量的選擇成為關鍵［4-5］。目前多采用丙泊酚復合阿片類藥物靜脈全麻。丙泊酚沒有鎮痛作用，單獨靜脈應用所需劑量較大，可造成暫時性的血壓下降、呼吸抑制等［3］；而阿片類藥物的安全范圍小，使用不當易產生呼吸抑制、缺氧和過度鎮靜，增加了氣管插管的幾率［6］，并不適用于門診小兒手術。

表2 四組患兒各個時點平均動脈壓、心率和氧飽和度比較Tab.2 Comparison of MAP、HR and SpO2at different times in 4 groups ±s

表2 四組患兒各個時點平均動脈壓、心率和氧飽和度比較Tab.2 Comparison of MAP、HR and SpO2at different times in 4 groups ±s

注：與P組相比，aP ＜0.05；與PNS組相比，bP ＜0.01；與T0相比，cP ＜0.05，dP ＜0.01

指標MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）組別PNS PD1 PD1 PD1 PNS PD1 PD2 PD3 PNS PD1 PD2 PD3例數40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T0 69.3±1.5 68.9±1.0 68.5±1.3 69.1±1.2 93.8±3.3 92.3±4.2 93.2±3.2 92.8±3.0 97.5±0.9 98.0±1.0 97.8±1.0 97.9±1.3 T1 65.3±2.0 68.0±1.2a 68.0±1.6a 67.5±1.6a 90.3±4.9c 90.8±4.0c 89.7±3.2c 88.5±3.3c 98.5±1.0 97.6±1.3 97.8±1.5 97.4±1.1 T2 60.9±1.2 67.9±1.1a 67.3±1.9a 67.1±0.9a 88.5±3.1c 87.5±3.6c 87.2±2.9c 75.4±4.2ad 97.8±1.0 98.2±1.4 98.1±1.2 98.0±1.2 T3 68.0±1.6 68.8±2.1 67.8±2.4 67.4±2.0 90.0±4.5 88.3±3.0 87.3±3.7 85.7±4.1 98.5±1.3 97.6±1.4 97.0±1.5 97.7±0.9 T4 68.5±1.0 69.2±1.2 69.0±1.6 68.3±1.3 95.8±3.3 95.3±2.6 90.3±1.9 88.3±2.6 99.3±1.0 98.5±1.1 98.0±1.2 98.0±1.0

表3 四組患兒術中、術后不良反應及手術、蘇醒、離開時間（n=40）Tab.3 comparison of perioperative side?effect and time of procedure，recovery and leaving in 4 groups ±s

表3 四組患兒術中、術后不良反應及手術、蘇醒、離開時間（n=40）Tab.3 comparison of perioperative side?effect and time of procedure，recovery and leaving in 4 groups ±s

注：與PNS組相比，aP＜0.05

組別 呼吸抑制［例（%）］ 術中體動［例（%）］ 術后躁動［例（%）］ 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 離開PACU時間（min）PNS PD1 PD2 PD3 3（7.5）0 0 0 12（30.0）4（10.0）a 1（2.5）a 0 5（12.5）2（5.0）a 0 0 20.0±1.6 19.6±2.9 16.3±2.3a 15.8±3.0a 5.8±1.8 5.6±0.8 5.7±1.4 6.4±1.5a 18.9±1.7 19.1±2.1 18.8±2.8 23.5±3.2a

有研究表明右美托咪定具有一定的鎮痛作用，可單獨應用于非創傷性的操作［7］。纖維結腸鏡檢查中疼痛主要源于在檢查過程中由于鏡身移動牽拉摩擦腸壁、充氣使患者腹部脹氣等引發的不適感，傷害性刺激小，因此右美托咪定作為輔助鎮靜鎮痛藥可以緩解檢查中的不適。最近的研究也證實，右美托咪定可安全有效的用于宮腔鏡［8］、胃鏡［9-10］各種內鏡診療，但這些研究僅限于成人。近年來有學者在離體實驗發現右美托咪定能減輕丙泊酚對海馬神經元突起和突觸發育的影響［11］；楊劍等的研究也證實右美托咪定可減輕異丙酚誘導的新生大鼠離體海馬神經元凋亡，且該作用具有一定的濃度依賴性［12］。這些研究充分說明了右美托咪定用于小兒麻醉的優勢。在小兒門診手術應用中，特別是不建立人工氣道的門診手術，多以滴鼻、直腸給藥等經黏膜吸收途徑為多，靜脈給藥方式較少。在小兒影像學檢查的鎮靜麻醉研究中，MASON［13］；SIDDAPPA［14］等均使用了高劑量的右美托咪定（最高達負荷量3 μg/kg，維持量2 μg/（kg·h），沒有發現呼吸抑制和暫停，甚至蘇醒時間反而縮短；而在BORIOSI等［15］則使用右美托咪定1～2 μg/kg作為負荷劑量復合丙泊酚使用，獲得了良好的效果，也沒有觀察到呼吸抑制和躁動發生，進一步證實右美托咪定靜脈給藥的安全范圍極大。LI等［16］在右美托咪定與瑞芬太尼復合應用于小兒纖支鏡的研究中使用1.5 μg/kg作為負荷劑量，以0.5～0.7 μg/（kg·h）持續輸注，未觀察到呼吸抑制和躁動，但蘇醒時間有所延長。

因此，本研究從人種差異和手術刺激考慮，結合前人研究結果和實際應用情況，選用Marsh模型（非成人）作為TCI給藥模式靶控輸注丙泊酚，安全性大大提高［1］，同時選擇右美托咪定從小劑量（0.8 μg/kg）開始逐步遞增至較大劑量（1.2 μg/kg）是較為合理的。而對于學齡前兒童，在親屬的陪伴下對靜脈穿刺具有較好的接受度，但面對即將和親屬分離，獨自接受醫療行為仍存在恐懼和焦慮。相對于先滴鼻或直腸放藥后再進行靜脈穿刺的多途徑給藥方式而言，經靜脈單途徑給藥可以減少術前的焦慮和恐懼，患兒的耐受性和接受度更高。基于上述原因，參考前期的研究和文獻報道［9］，結合我科臨床實際，本研究將三種不同劑量的右美托咪定與丙泊酚靶控輸注復合使用，探討右美托咪定在門診小兒應用的最佳劑量。由于小兒具有體液容積分布較大而藥物消除減慢的藥代學特點，且門診手術時間較短，患者期望更短的在院時間，本研究僅予右美托咪定負荷劑量于15 min內靜脈泵注完畢后不再持續輸注。

在研究中發現，誘導后和手術開始后5 min時所有患兒的心率均較麻醉前下降（P＜0.05），這與麻醉藥的抑制作用有關，但即使使用高劑量右美托咪定（1.2 μg/kg），也沒有觀察到需要干預的心動過緩，且MAP無統計學差異。這與MUNRO等一項大劑量右美托咪定單獨用于心導管介入術的研究結果一致［17］。我們還觀察到右美托咪定對小兒心率的影響并沒有我們預期的大，也遠低于成人，其原因可能與小兒體液分布容積較大有關。

本研究發現0.8 μg/kg右美托咪定已經能明顯改善術中體動和術后躁動，1.0 μg/kg和1.2 μg/kg應用未觀察到術后躁動發生，手術時間縮短，說明術中充分的鎮靜鎮痛為術者提供了良好的操作環境，同時右美托咪定可能通過其鎮痛鎮靜作用消除了由疼痛引發的不良反應，進一步證實了右美托咪定對預防全麻術后躁動有較好的效果。但應用1.2 μg/kg術后蘇醒時間和離開PACU時間有延長（P＜0.05）；且手術時間方面較1.0 μg/kg組無統計學差異。這也說明右美托咪定的鎮靜鎮痛作用在一定范圍內呈劑量相關性。由于本研究樣本量的局限，對于右美托咪定在小兒應用中生命體征的改變和某些劑量相關性不良反應尚不能全面觀察，需要進一步的研究。

本研究還觀察到，應用右美托咪定的患兒在與親屬分開時情緒更加穩定，與張揚等［18］的研究相符，證實右美托咪定具有良好的抗焦慮作用，可以嘗試作為為新的小兒術前用藥應用。

綜上所述，1.0 μg/kg的右美托咪定復合靶控丙泊酚靜脈麻醉用于門診小兒腸鏡檢查，具有安全有效，術中生命體征穩定，術后蘇醒過程平穩，不良反應少的優點，不增加在院停留時間，同時沒有揮發性吸入麻醉劑對手術室環境的污染隱患，值得臨床推廣應用。

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