前后固定與后前固定治療后踝骨折的臨床療效比較

李遠輝 蔣煜文 曾浪清 林志榮 向陽 符江珠海市人民醫院創傷骨科（廣東珠海 59000）；四川省涼山彝族自治州第二人民醫院（四川西昌 65000）

目前對于不穩定性踝關節骨折，骨科醫生傾向采取手術治療，通過復位內固定來恢復關節的正常解剖，維持骨折端穩定直至骨折愈合。其中后踝骨折，在AO/ASIF分型B和C型骨折中可高達46%［1］。由于骨科醫生對最適當的治療缺乏共識，踝關節骨折中移位后踝骨折仍然是一個重要的臨床問題，最佳的處理后踝骨折方式仍有爭議，特別在手術固定方式選擇上仍有爭議，后踝骨折的最佳治療方面還沒有明確的標準。到目前為止，后踝骨折塊的大小被視為選擇內固定的主要指征。大多數關于移位后踝骨折的文獻報道，關節面＞25%的后踝是內固定的指征［2-3］。

GARDNER等［4］發現后踝骨折固定比固定下脛腓聯合韌帶螺釘更具穩定性。標準診斷工具包括AP，側方（LL）和踝穴位X線。然而，只有通過CT掃描可獲得精確的骨折類型。目前后踝骨折的移位手術治療包括兩個基本技術：間接復位和前后固定（AP），或者直接復位和后前位固定（PA）。直接復位和后前固定可通過后外側或后內側方法直接復位，取出較小的軟骨碎片，可以用兩枚空心螺釘或支撐鋼板固定。目前大多數作者建議使用一個單一的，長的后外側切口用于固定后踝骨折和外踝骨折。盡管如此，也可以使用單獨的切口處理踝關節骨折，間接復位、前后固定后踝骨折，可以減少了后方肌肉、肌腱、神經損傷幾率。二種治療方法的治療效果如何，目前國內外尚缺乏大樣本、前瞻性病例對照研究。本研究通過前瞻性隨機對照研究我院骨科自2012年1月至2017年10月期間收治的三踝骨折中包含后踝骨折的患者，通過中長期的隨訪，比較間接復位和前后固定組固定與直接復位和后前固定組固定的臨床結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨科2012年1月至2017年10月期間，前瞻性納入了74例患者三踝骨折包含中大塊后踝骨折的研究。納入標準：（1）閉合踝關節骨折，AO/ASIF分型B或者C型；（2）后踝骨折超過關節面的25%，移位超過2 mm，踝關節不穩定；（3）新鮮踝關節骨折，骨折在2周以內。排除標準：（1）開放性踝關節骨折；（2）嚴重骨質疏松患者；（3）精神病患者；（4）病理性骨折患者；（5）拒絕手術或者拒絕參與此研究者。

患者被計算機程序隨機分配，并使用密封信封分成兩組：根據治療方法的不同，一組采用間接復位和經皮從前向后固定（前后固定組）；而另一組采用直接復位和從后向前固定（后前固定組）。共納入此項研究共74例患者，其中前后固定組37例，后前固定組37例，致傷原因：扭傷42例、高處墜落傷15例、交通傷17例。最終69例患者得到隨訪，其中前后固定組34例，后前固定組35例；其中前后固定組中：男21例，女13例，年齡20～62歲，平均36.8歲；后前固定組中：男25例，女10例，年齡18～69歲，平均38.1歲。骨折分型：根據AO/ASIF分型：前后固定組B型23例、C型11例，后前固定組B型22例、C型13例（表1）。獲得本院倫理委員會批準，所有患者知情并同意參加這項研究。

1.2 手術方法 所有骨折均在標準X光片和CT掃描下進行評估，由高年資創傷骨科醫生進行手術，均術前30 min使用頭孢唑林預防感染。采取椎管內麻醉或者全身麻醉；前后固定組患者仰臥位，大腿根部使用止血帶。對外踝骨折采用標準的后外側入路。用1/3的管狀鋼板復位固定后，進行足背屈，用大骨科巾鉗在脛骨的前外側和后外側方復位后踝骨折塊。通過在前后方向上的3.5 mm半螺紋松質骨螺釘或者空心螺釘固定。后前固定組患者取俯臥位，大腿根部上止血帶。前外側入路用于固定外踝骨折，隨后通過3 cm長的小切口進行后外側入路。因此，兩個切口之間的皮膚橋梁至少6 cm。后踝骨折塊直接解剖復位，并用3.5 mm半螺紋松質骨螺釘固定或者空心螺釘固定。內踝通常以后內側方法解決，用3.5 mm空心螺釘固定，必要時，如在拉鉤測試后出現下脛腓不穩，使用下脛腓3.5 mm全螺紋螺釘。用C型臂透視監視下了解復位、固定效果。術后患者扶雙拐杖不負重行走。術后定期隨訪，根據骨折愈合情況確定負重時間。

圖1 后前固定（PA）組術前X光片（a1、b1）、術前CT（c1）Fig.1 Preoperative X?ray（a1、b1）and CT films（c1）in the case of PA group

圖2 后前固定（PA）組術后第2天復查X光片（a2、b2）Fig.2 Postoperative X?ray films in this case in PA group（a2、b2）

圖4 前后固定（AP）組術前X光片（a4、b4）、術前CT（c4）Fig.4 Preoperative X?ray（a4、b4）and CT films（c4）in the case of AP group

圖5 前后固定（AP）組術后第2天復查X光片（a5、b5）Fig.5 Postoperative X?ray films in this case of AP group（a5、b5）

圖6 前后固定（AP）組術后1年拆除內固定X光片（a6、b6）Fig.6 The X?ray films at 1 year after operation in this case of AP group（a6、b6）

1.3 療效評價 手術后復查X射線片（AP和LL），手術后4周，3、6和12個月復查。分別統計骨折類型（AO/ASIF類型）和并發癥。術后復查X線評估復位效果。分析后踝骨折的復位情況及骨折間間隙。結果：＜1 mm為優秀；1～2 mm為良好；＞2 mm為差。測量雙側活動范圍，主要是背屈活動范圍。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件，正態分布計量資料以±s表示，采用t檢驗。非正態分布數據以中位數（四分位間距）表示，采用非參數檢驗。率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入69例患者，其中男46例、女23例，平均年齡37.5歲（18～69歲），平均隨訪12.6個月（8.5～24個月），AO型B型骨折45例，C型骨折14例。兩組患者在年齡（P=0.44）、性別（P=0.39）及骨折類型（P=0.68）方面比較差異均無統計學意義（表1）。

隨訪結果顯示所有患者的骨折均在3個月內愈合。總體并發癥發生率為8.7%。有5例深靜脈血栓，前后固定組3例，后前固定組2例，以低分子肝素抗凝治療后血栓消失。后前固定組中有1例淺表傷口感染，用抗生素和局部傷口換藥治愈。無骨髓炎、內固定失效等嚴重并發癥。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.00）。

表1 前后固定組與后前固定組一般資料比較Tab.1 Comprehensive general patient information in each group 例（%）

術后踝關節X線評估顯示，后前固定組患者通過后外側入路直接復位有較好的復位質量，而前后固定組通過閉合復位固定，復位質量較后前固定組差；后前固定組和前后固定組分別有65.7% 和38.2% 完成優秀復位（P=0.03）（表2）。但前后固定組有更好的功能趨勢，前后固定組背屈限制較后前固定組低，但兩組比較差異無統計學意義（P=0.06）。典型病例：后前固定組典型病例（圖1～3），前后固定組典型病例（圖4～6），結果表明后踝骨折在從后向前固定中能直視下復位，達到更好的復位和固定；間接復位，從前往后固定有更好的功能結果趨勢。

表2 前后固定組與后前固定組復位質量、活動度及并發癥比較Tab.2 The quality of reduction，range of motion and complications in each group 例（%）

3 討論

踝關節骨折是下肢負重關節中最常見的關節內骨折，隨著人們對后踝骨折重要性認識的深入，采取手術治療的比例越來越高［5］。對移位的踝關節骨折首選手術治療，基本沒有爭議；復位踝關節骨折的手術治療包括解剖復位和穩定固定，可以早期恢復踝關節功能［6］。MILLER等［7］通過研究發現：仔細復位后踝骨折和PITFL復合體來重建脛骨腓骨切跡能夠明顯改善下脛腓的復位，而且建議只要存在后踝骨折，無論骨塊多大，都應進行解剖重建，這樣往往可以無需再進行下脛腓螺釘固定。

然而，后踝骨折在三踝骨折中的最佳手術治療方式仍存在爭議。盡管許多作者發表了許多不同的研究，但是間接復位和前后固定和直接復位和后前固定直接的選擇上仍然存在爭議。這反映了當前文獻中的對比觀點［8］。踝關節的穩定和解剖復位是影響踝關節最終功能結果的關鍵因素。

未能達到解剖復位和恢復踝關節穩定性將導致踝關節疼痛和踝關節性關節炎、慢性踝關節不穩定［9］發生。在本次研究中，筆者比較了兩組不同技術治療后踝骨折，采用間接復位和前后固定，以及通過后外側入路的直接復位和后前固定，兩組的并發癥發生率并無差異。通過后外側入路的直接復位和后前固定有優勢，主要是能在直視下和解剖復位固定后踝骨折，比間接復位和前后固定提供了在技術上更方便直視下控制骨折塊旋轉和解剖復位，間接復位中如果出現螺釘的螺紋部分不能完全容納在后踝骨折片中，則可能導致固定不太穩定，此外，直接復位使小骨片、游離軟骨得以處理，盡管有這些優點，間接復位和前后固定仍然廣泛使用［10］。可能有學者認為后外側入路增加了肌腱粘連和腓腸神經損傷的風險［11］，然而，在目前研究中沒有觀察到這種并發癥。后前固定組的復位質量顯著高于前后固定組。后前固定組和前后固定組分別有65.7%和38.2%解剖復位（優）。SHI等［12］報道了以直接復位治療53.1%的優良復位和用間接復位的優良率30.8%。HUBER等人得出結論，83%的患者是通過直接復位來實現解剖復位的，只有27%的患者是通過間接復位的［13］。其實在筆者的經驗中，在良好復位、固定外踝骨折后再次用C臂透視，有好大部分后踝骨折獲得了良好的復位。主要是因為后踝骨折塊主要位于外后方，有下脛腓后韌帶附著，外踝復位后通過下脛腓后韌帶的作用將其復位，這降低了前后固定有效固定的難度。文獻報道亦支持此觀點，合并外踝骨折，優先處理外踝骨折后，一旦腓骨骨折獲得解剖復位，將通過下脛腓后韌帶的張力使后踝骨折獲得近乎解剖復位［14］。由于間接復位，減少了后方肌肉、肌腱等粘連的幾率，所以有更好的踝關節背屈功能，患者在使用間接復位和前后固定治療有著更好的功能結果趨勢。雖然在本研究中，這種差異沒有統計學的意義，可能跟本研究樣本量較小有關。但也有文獻報道與間接復位和前后固定相比，直接復位和后前固定似乎有著更好的功能效果［15］。

［1］ JEHLICKA D，BARTONICEK J，SVATOS F，et al.Fracture?dislocations of the ankle joint in adults.Part I：epidemiologic evaluation of patients during a 1?year period［J］.Acta Chir Or?thop Traumatol Cech，2002，69（4）：243?247.

［2］ ODAK S，AHLUWALIA R，UNNIKRISHNAN P，et al.Man?agement of posterior malleolar fractures：a systematic review［J］.J Foot Ankle Surg，2016，55（1）：140?145.

［3］ DRIJFHOUT C C，VERHAGE S M，HOOGENDOORN J M.Influence of fragment size and postoperative joint congruency on long?term outcome of posterior malleolar fractures［J］.Foot An?kle Int，2015，36（6）：673?678.

［4］ BARTONICEK J ，RAMMEL S，KLIKA D，et al.Classifica?tion of posterior malleolar fractures in ankle fractures［J］.Ro?zhl Chir，2018，97（2）：52?59.

［5］ DUAN X，KADAKIA A R.Operative treatment of posterior mal?leolar fractures［J］.Open Orthop J，2017，31（11）：732?742.

［6］ INGE S Y，PULL A F，AARTS C A，et al.A systematic re?view on dynamic versus static distal tibiofibular fixation［J］.In?jury，2016，47（12）：2627?2634.

［7］ MILLER A N，CARROLL E A，PARKER R J，et al．Direct vi?sualization for syndesmotic stabilization of ankle fractures［J］.Foot Ankle Int，2009，30（5）：419?426.

［8］ BERNSTEIN D T，HARRIS J D，COSCULLUELA P E.Acute tibialis posterior tendon rupture with pronation?type ankle frac?tures［J］.Orthopedics，2016，39（5）：970?975.

［9］ 薩晨琛，王劍飛.慢性踝關節不穩定診斷與治療的最新進展［J］.實用醫學雜志，2017，33（15）：2456?2458.

［10］ MINGO?ROBINET J，LOPEZ?DURAN L，GALEOTE J E，et al.Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results［J］.J Foot Ankle Surg，2011，50（2）：141?145.

［11］ CHOI J Y，KIM J H，KO H T，et al.Single oblique posterolat?eral approach for open reduction and internal fixation of posteri?or malleolar fractures with an associated lateral malleolar frac?ture［J］.J Foot Ankle Surg，2015，54（4）：559?564.

［12］ SHI H F，XIONG J，CHEN Y X，et al.Comparison of the di?rect and indirect reduction techniques during the surgical man?agement of posterior malleolar fractures［J］.BMC Musculoskel?et Disord，2017，18（1）：109.

［13］ DEMILL S L，BUSSEWITZ BW，PHILBIN T M.Injury to the posterior tibial tendon after open reduction internal fixation of the medial malleolus［J］.Foot Ankle spec，2015，8（5）：360?363.

［14］ 龔曉峰，武勇，王巖，等.踝關節骨折手術治療中后踝螺釘固定的異常表現［J］.中華創傷骨科雜志，2013，16（5）：485?498.

［15］ VERGAGE S M，SCHIPPER I B，HOOGEBNDOORN J M.Long?term functional and radiographic outcomes in 243 operat?ed ankle fractures［J］.J Foot Ankle Res，2015，25（8）：45.