過敏性紫癜患兒發生并發癥預測指標

曾澤英 劉燁 陳智荷 范麗 崔玉霞 周浩

貴州省人民醫院1體檢中心，2耳鼻喉科，3兒科（貴陽550002）

過敏性紫癜（henoch?schonlein purpura，HSP）是兒童期常見的系統性小血管炎，其病理以白細胞破碎性血管炎和IgA免疫復合物沉積為主要特征，以非血小板減少性紫癜、關節腫痛、腹痛、胃腸道出血及腎臟受累為主要臨床表現，通常情況下，HSP患兒預后良好，但仍有部分患兒出現胃腸道出血、腎臟受累等嚴重并發癥［1］。研究顯示HSP患兒并發癥的早期發現、早期治療可改善預后［2-3］，然而，迄今為止，尚缺乏對HSP患兒并發癥進行早期預測的可靠指標。

文獻報道與兒童HSP臨床癥狀嚴重程度相關的實驗室指標主要有：白細胞總數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、平均血小板容積（MPV）、D-二聚體、纖維蛋白降解產物（FDP）、CRP等［4-5］。目前，針對HSP患兒預測并發癥指標的研究主要為國外文獻報道，如國外有文獻報道NLR＞3.8對預測HSP患兒出現胃腸道并發癥的特異度及敏感度均＞80%［6］。國內同類研究有限，筆者以“以過敏性紫癜”、“并發癥”、“胃腸道癥狀”、“紫癜性腎炎”、“預測”作為關鍵詞檢索萬方、知網、維普中文三大數據庫，發現國內僅有魏雯等［7］報道NLR＞2.4可作為早期預測患兒紫癜性腎炎并發癥的指標，但其靈敏度和特異度尚不清楚。因此，在我國兒童人群中進行HSP患兒并發癥早期預測指標的研究有其必要性。

因此，本研究通過回顧性分析貴州省人醫院兒科2016年3月1日至2017年3月31日期間住院的過敏性紫癜患兒的臨床資料，包括常規的血液學指標。使用受試者工作曲線（ROC）和約登指數探討對HSP患兒出現并發癥的最佳預測指標及其預測值。預期結果將為HSP患兒早期干預和治療提供重要的實驗數據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 2016年3月1日至2017年3月31日期間貴州省人醫院所有符合第八版兒科學關于過敏性紫癜診斷標準的患兒，診斷標準：反復出現皮膚紫癜，多見于四肢及臀部，呈對稱分布，伸側較多，分批出現，面部及軀干較少。典型的皮疹為初始為紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，數日后轉為暗紫色，最終呈棕褐色逐漸消退。出現腹痛、嘔吐，則診斷合并胃腸道癥狀，如出現嘔血、便血，或雖未見明顯嘔血或便血，但大便隱血實驗陽性則診斷合并胃腸道出血。尿常規檢查發現紅細胞、蛋白、管型，重癥可見肉眼血尿，則診斷合并腎臟損害［8］。

1.1.2 排除標準 發病前已明確有胃炎、消化道出血、炎癥性腸病、腎炎、腎病綜合癥、慢性腎病、結締組織疾病、心血管疾病、哮喘、過敏性鼻炎、糖尿病的患兒不納入研究。

1.2 分組和資料收集 納入研究對象分為4組：（1）單純過敏性紫癜組；（2）過敏性紫癜合并胃腸道癥狀（腹痛和或出血）組；（3）過敏性紫癜合并腎臟損害患組；（4）過敏性紫癜同時合并胃腸道出血和腎臟損害組。按照ICD?10的疾病編碼以“過敏性紫癜、紫癜性腎炎”作為關鍵詞在醫院的HIS系統進行搜索，收集所有符合納入標準的患兒的基本信息，入院首次血常規、CRP、凝血機制、大便常規+隱血等資料。

1.3 統計學方法 使用SPSS 17.0統計分析軟件進行統計學分析。連續變量如年齡、住院時間，以均數±標準差表示。實驗室數據：白細胞、血小板、血紅蛋白、NLR等非正態分布數據，以四分位間距表示。分類變量以百分比表示。年齡、住院時間的組間比較采用方差分析（AVONA），性別的組間比較采用卡方檢驗，實驗室指標的組間比較采用非參數秩和檢驗-Kruskal?Walis檢驗，為了評估不同指標預測HSP患兒并發癥發生的價值，繪制受試者特征工作曲線（ROC）并計算曲線形面積，根據約登指數計算最佳切點值。顯著性水準設為0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般的人口信息學 共有136例患兒符合納入標準，其中男84例（61.8%），女52例，平均（8.0±2.9）歲。其中單純HSP組46例，男26例（56.5%），HSP合并胃腸道出血組38例，男28例（73.7%），HSP合并腎臟損害組20例，男11例（55%），HSP合并胃腸道出血和腎臟損害組32例，男19例（59.4%）。

2.2 實驗室檢測與病程 納入研究的4組之間的性別構成無明顯差異（P＞0.05），年齡具有統計學差異（P＜0.05），發生并發癥患兒的年齡大于單純HSP組，合并腎臟損害組患兒年齡最大。發生并發癥組患兒的住院時間更長。入院首次血液學指標中：白細胞、血小板、中性粒細胞絕對值、中性粒細胞與淋巴細胞比值、CRP在各組間具有統計學差異（P＜0.05），發生并發癥組，尤其是合并有胃腸道癥狀組患兒的相關指標值要明顯高于其他3組，單純合并腎臟組相關指標與單純HSP比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 預測并發癥的最佳預測指標及切點值 在各組間具有統計學差異的常用指標中，考慮到白細胞、中性粒細胞、CRP、NLR均為感染相關指標，我們選取代表感染指標中的CRP、NLR兩個指標和血小板繪制ROC曲線（圖1），并計算曲線下面積和95%的可信區間。CRP的曲線下面積為70.1%（95%CI：0.586～0.815）；NLR 的曲線下面積為66.0%（95%CI：0.541～0.78）；PLT的曲線下面積為60.0%（95%CI：0.476～ 0.724）。根據約登指數獲得最大靈敏度和特異度之和時確定3個指標的最佳切點值：CRP取值6.5時（正常值為＜5 mg/L），靈敏度為71.1%，特異度為61%；NLR取值2.0，靈敏度為63.2%，特異度為61%；PLT取值360時，靈敏度為60.5%，特異度為57%。從ROC曲線下面積、特異度、靈敏度指發現CRP預測HSP患兒發生胃腸道不良癥狀的價值最高、NLR次之。

3 討論

早期發現HSP患兒并發癥并進行早期干預，可改善其預后、提高生存質量、減輕疾病負擔。本研究通過進行回顧性分析HSP患兒的臨床資料及常規的血液學檢查，發現CRP可作為預測HSP患兒出現胃腸道并發癥的指標，早期評估CRP水平對于判斷HSP患兒預后具有一定的臨床意義。

表1 4組患兒臨床特征組間比較Tab.1 Differences of clinical features among the four groups ±s

表1 4組患兒臨床特征組間比較Tab.1 Differences of clinical features among the four groups ±s

注：*P＜0.05，四組之間進行比較；IQR：四分位間距

變量基本信息年齡（歲）男［n（%）］女［n（%）］實驗指標（IQR）WBC（× 109）HGB（g/L）PLT（× 109）N（× 109）L（× 109）N/L比值D-二聚體FBG PT（s）APTT（s）CRP（mg/L）住院時間（d）單純紫癜（n=46）7.1±2.1 26（56.5）20（43.5）8.7（6.8，11.9）125.5（114.8，138.8）355.0（271.0，399.0）5.4（3.5，7.0）2.8（2.5，3.6）1.7（1.2，2.7）1.5（0.7，3.6）3.2（2.6，3.8）12.0（11.1，12.8）32.2（26.8，37.0）3.5（1.0，9.0）7.7±3.3 HSP+胃腸道癥狀（n=38）8.3±2.9 28（73.7）10（26.3）11.0（8.5，14.4）129.5（125.0，142.2）373.5（290.5，501.9）7.7（4.9，10.1）2.6（1.7，3.8）2.9（1.6，5.4）4.4（1.5，6.4）3.3（2.5，3.7）11.6（11.1，12.2）27.6（26.5，30.6）11.5（3.8，21）10.7±5.2 HSP+腎臟受累（n=20）9.3±3.3 11（55）9（45）9.1（6.8，11.5）134.8（123.0，142.0）266.0（221.0 ～ 328.0）5.1（3.5，7.5）2.5（2.3，2.7）1.5（1.2，3.5）0.6（0.3，1.1）2.7（2.4，3.0）11.7（10.4，12.2）31.3（24.8，35.1）1.1（0.2，2.9）9.7±4.0 HSP+胃腸道和腎臟受累（n=32）8.2±2.8 19（59.4）13（40.6）13.4（8.8，17.8）131.2（113.4，138）366.1（247.0，473.0）9.2（5.3，14.0）2.7（1.8，3.4）3.1（2.2，6.5）2.6（1.8，6.0）3.3（2.6，3.7）11.1（10.7，11.8）29.9（25.8，33.2）7.7（2.7，24.1）12.3±7.0 P值0.012*0.344 0.003*0.188 0.012*0.001*0.769 0.001*0.292 0.334 0.377 0.094＜0.001*0.001*

圖1 ROC曲線（CRP、NLR、PLT）Fig.1 Receiver operating characteristic curve（CRP，NLR，PLT）

HSP好發于青少年，無明顯性別差異，本文納入研究對象的年齡平均為8歲，且性別之間無差異，但我們發現發生并發癥患兒的年齡大于單純HSP組，單純合并腎臟損害組患兒年齡最大。既往同樣有研究證實：年長的HSP患兒其發生腎臟損害的幾率更大，加強年長HSP患兒尿常規的隨訪尤其重要［9］。

雖然臨床上絕大多數患兒為單純HSP，且預后一般較好，但有研究顯示仍有近60%的患兒合并不同程度的其他系統損害。急性期患兒最常見的并發癥為消化道癥狀，消化道癥狀主要表現為腹痛，消化道出血，少數患兒可并發腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、胰腺炎等至死性并發癥［10-11］。恢復期HSP患兒最常見的并發癥為腎臟損害，少數腎臟受損的患兒可發展為終末期腎病，且有研究顯示腎臟是否受累于HSP的預后相關［12］。HSP患兒無論是急性期還是恢復期并發癥均嚴重影響其生后質量，增加疾病負擔，本研究統計發現合并有并發癥的HSP患兒的住院時間明顯延長，說明合并并發癥的患兒其疾病負擔更重。且有研究報道早期發現、早期干預HSP合并的并發癥，可改善其預后［13］。

國外有很多針對預測HSP患兒發生并發癥預測指標的文獻報道，相關的實驗室指標主要包括有：白細胞計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、平均血小板容積（MPV）、D-二聚體、纖維蛋白降解產物（FDP）、CRP等［4］。本研究選擇常用的血液學指標中：白細胞、血小板、中性粒細胞絕對值、中性粒細胞與淋巴細胞比值、CRP、D-二聚體、APTT、PT、纖維蛋白酶等進行分析，在上述指標中僅僅白細胞、血小板、中性粒細胞絕對值、NLR、CRP在發生并發癥組，尤其是合并有胃腸道癥狀組患兒的相關指標值要明顯高于其他3組，其余指標均無明顯差異。這些指標升高與感染、應激相關，然而在HSP的病因中感染因素占有重要地位，故推測感染越重，發生并發癥的幾率越大，上述實驗室指標可作為HSP患兒出現并發癥的預測指標，因此，明確HSP患兒的病因，針對病因學治療尤為重要［14］。

白細胞、血小板、中性粒細胞絕對值、NLR、CRP五個指標的組間比較具有統計學差異。然而，白細胞和CRP均反映感染水平，CRP比白細胞更穩定；中性粒細胞絕對值和NLR相比，文獻報道NLR與小血管損傷程度密切相關，更適合作為預測指標［6］。因此，最終選擇CRP、血小板、NLR作為預測HSP患兒發生并發癥的預測指標。通過繪制CRP、血小板、NLR 3個指標繪制ROC曲線，并計算曲線下面積和95%的可信區間發現。CRP的曲線下面積為最大且靈敏度和特異度均高于NLR和PLT。從ROC曲線下面積、特異度、靈敏度指發現CRP預測過敏性紫癜患兒發生胃腸道并發癥的價值最高、NLR次之。但是近年來國外有文獻報道NLR＞3.8對預測HSP患兒預后具有較高的靈敏度和特異度，且靈敏度和特異度均優于CRP等指標［4］，且有研究報道，CRP對HSP患兒發生并發癥的預測價值不高［15］。然而本文發現CRP對預測HSP出現胃腸道癥狀價值最高，靈敏度和特異度均高于其他指標，出現結論不同是否為納入的人群不同有關尚需要多中心前瞻性研究證實。

雖然筆者發現CRP可作為預測HSP患兒出現胃腸道并發癥的指標，早期評估CRP水平對于判斷HSP患兒早期預后具有一定的臨床價值。但在理解本研究結果時應注意研究的不足之處，首先，研究結果通過回顧性分析得出，無前瞻性研究數據，需要進一步進行前瞻性臨床研究證實；其次，研究樣本量較小，且為單中心數據，同樣對結果分析存在一定偏倚。因此，在本研究的基礎上，課題組下一步擬在貴陽市進行多中心前瞻性HSP并發癥預測指標的實驗研究。

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