輔助生殖技術后復合妊娠49例的臨床特點及治療方式

徐俊翠 劉明星 龔景進 歐妙嫻 黃曉珍

廣州醫科大學附屬第三醫院婦產科（廣州510150）

復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），即宮內妊娠合并異位妊娠，且其中至少一個胚胎位于子宮腔內，另外1個或1個以上胚胎是種植于子宮腔外的異位妊娠［1］。據文獻報道，在自然妊娠中，復合妊娠的發生率為0.33/萬［2］。隨著盆腔炎性疾病患者的增多以及促排卵技術及多胚胎移植的廣泛開展［3］，HP 的發生率明顯增加［4］，據美國 1999-2001年的數據統計，輔助生殖技術（assisted repro?ductive technology，ART）后HP的發生率為1.52%［5］，目前異位妊娠破裂仍然是孕早期孕產婦死亡的主要原因，且通過ART受孕的患者都有去除異位妊娠，同時保留宮內妊娠的強烈愿望。因此，尋求安全、微創的治療方式，確保母親安全，使宮內妊娠持續并獲得滿意妊娠結局，其意義重大。

本文旨在通過對本院收治的49例ART后HP患者的臨床資料進行回顧性分析，總結HP病例的臨床特征，探索最佳治療方法，以提高臨床醫生診斷和治療HP的水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集廣州醫科大學附屬第三醫院2009年1月至2016年12月收治的ART后由經陰道超聲診斷為HP的患者的臨床資料，排除資料不完整、失訪及急診手術患者后共49例。HP的超聲診斷標準［6］：子宮內可見孕囊或胎芽，子宮外可見孕囊、胎芽、胎心搏動或混合回聲附件包塊。

1.2 分組 將患者按初始治療方式分為超聲引導下減胎組（減胎組）及腹腔鏡手術組（腹腔鏡組）。

1.3 觀察指標 對患者的輸卵管手術史、受孕方式、臨床癥狀、超聲征象、是否第一次經陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）診斷、術后活產率、流產率等指標進行分析，總結患者的臨床特點，比較兩種治療方式的預后。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差表示，t檢驗比較，如果變量間的方差齊性檢驗不顯著，則選t′檢驗。計數資料以數值或百分位數表示，用卡方檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 49例患者中38.8%為原發不孕，61.2%為繼發不孕。有輸卵管手術史的患者占46.9%，但26例無輸卵管手術史的患者中，69.2%（18例）有輸卵管一側或雙側堵塞或積水。91.8%患者為胚胎移植受孕，其中84.4%移植2枚胚胎。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic characteristics（n=49） 例（%）

2.2 臨床特點 49例患者中55.1%有臨床癥狀，其中12.2%表現為單純腹痛，20.4%表現為單純陰道流血，另有20.4%表現為腹痛伴陰道流血。異位妊娠的超聲征象中，42.9%表現為混合回聲包塊，16.3%表現為孕囊或胎芽，40.8%表現為胎心搏動。其中20.4%患者在第一次TVS時未發現異位妊娠病灶（表2）。

表2 臨床特點Tab.2 Clinical characteristic（n=49）

2.3 妊娠結局比較 比較減胎組和腹腔鏡組患者的年齡、不孕類型、受孕方式、病灶部位、癥狀、既往輸卵管手術史、手術時孕周，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

減胎組的活產率為87.5%，但其中2例術后發生腹腔內出血，行腹腔鏡手術探查，腹腔積血均＞1 000 mL，另有1例減胎后流產。腹腔鏡組活產率為80.5%，7例患者術后流產，另有1例孕16+周發現胎兒淋巴水囊瘤行利凡諾引產。比較兩組術后活產率、流產率，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組間相關資料比較Tab.3 Comparison of relevant data between two groups例（%）

表4 妊娠結局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcome例（%）

3 討論

據文獻報道，在自然妊娠中，HP的發生率為1/7 000［7］～ 1/30 000［2］，隨著促排卵技術及多胚胎移植的廣泛開展，體外受精胚胎移植后HP的發生率為0.5%～1%［8］。如今ART后HP發生率明顯增加，掌握其臨床特點，選擇恰當的治療方式對保留宮內妊娠意義重大。

根據HP的定義，不難理解，ART的促排卵和多胚胎移植僅是多位點胚胎植入的一個條件，還和其他因素有關［1，9］，其中輸卵管結構或功能異常是最重要一個。葉婭瓊等［10］對27例HP患者的臨床特點進行分析，所有患者的一側或雙側輸卵管均存在不同程度的病變，這與異位妊娠的危險因素相同。在輔助生殖助孕過程中，胚胎于4～8細胞期胚胎階段或原核期、囊胚期移植至宮腔內，其進入宮腔較自然妊娠胚胎發育至此階段提前2～3 d，而排卵后2～3 d輸卵管纖毛向傘端擺動，這使得胚胎有機會游走到輸卵管［11］，輸卵管功能異常導致輸卵管運輸異常，則胚胎返回宮腔的過程會被阻礙［5］。在本研究中，46.9%患者既往有輸卵管手術史，無輸卵管手術史的患者中亦有69.2%有輸卵管結構或功能異常，這也與葉婭瓊等的報道相符。

HP的主要癥狀為腹痛、陰道流血。在本組資料中，有55.1%患者在診斷前有癥狀，最常見的為單純陰道流血和腹痛伴陰道流血；44.9%患者無任何癥狀，常規TVS時發現。因此對于有HP高危因素的患者應在孕早期常規安排超聲檢查，以免孕周增大后導致宮外妊娠破裂出血。據文獻報道，第一次TVS檢查會漏診約28%～44%HP患者［12］。在本組資料中，20.4%患者在第一次超聲檢查時未發現宮外妊娠病灶，漏診率比文獻報道稍小。這可能由于本院胚胎移植術后第一次超聲檢查均為生殖科醫生檢查，能識別HP的高危因素，檢查時更加仔細有關。僅有的4例非胚胎移植患者于超聲科檢查，均在第一次TVS時漏診也佐證了這一推斷。當患者有HP高危因素時，第一次TVS檢查應安排經驗豐富的醫生仔細排查子宮外情況。如ART后第一次TVS已經診斷了宮內妊娠后再出現腹痛、陰道流血癥狀時，應隨時再次TVS檢查。而不應僅僅考慮到宮內妊娠先兆流產，而忽略了HP的可能。

診斷明確后選擇恰當的方法治療亦非常關鍵。目前腹腔鏡手術已經成為HP治療的主要方式［13-14］，但近年來非手術治療也逐漸被應用。非手術治療從6%（1971-1993）到18%（1994-2004）再到26%（2005-2010）［8］。藥物治療是生命體征平穩患者的另一個選擇，目前文獻報道的局部注射藥物有甲氨蝶呤［12］、氯化鉀、高滲糖水等，治療的有效率為78% ～ 96%［15］，宮內胚胎結局好（5/5）［12］。既往認為甲氨蝶呤為一種化療藥，有胚胎毒性，但最近的文獻報道，治療HP時，在異位病灶小劑量注射甲氨蝶呤后產下的嬰兒并無出生缺陷［16］。本研究中有8例患者采用超聲引導下局部孕囊抽吸減胎，其中有2例患者術后出現腹腔內出血行急診手術治療后宮內妊娠活產，治療有效率為75%。這與文獻報道基本相符。另有1例患者術后1周診斷胚胎停育，行清宮術。減胎組和腹腔鏡組術后的活產率分別為87.5%和80.5%。可以看出，B超引導下妊娠病灶抽吸減胎效果好，較本研究中腹腔鏡組的活產率高。但8例減胎患者，術后有2例因腹腔內出血急診手術。這2例患者手術時的孕周（10.6周）與無腹腔內出血的6例（7.2周）比較，明顯較大。有文獻報道，HP接受腹腔鏡手術治療的患者中，手術的孕周越小，其預后越好［6］，由此推測可能減胎術也更適合于孕周較小的患者，隨著孕周的增大，其減胎的手術風險升高。所以應該嚴格篩選減胎手術患者，但目前尚無相關指南，本院根據患者生命體征，如生命體征穩定，告知其相關風險，根據患者意愿行減胎。術中手術醫生與超聲科醫生應良好配合，操作精準。術后應該嚴密監測生命體征，如有腹痛、頭暈、乏力等癥狀時應考慮到減胎后腹腔內出血可能，及時手術止血。

本研究仍有一些局限性。首先，因為本組資料為回顧性分析，部分資料缺失，無法進一步探究超聲漏診原因；其次，雖然結果提示減胎組和腹腔鏡組術后活產率的差異無統計學意義，但可能與此病發病率低，本研究樣本量少有關。目前對于超聲引導下減胎術的適用條件仍不明確，無明確手術指南，在以后的研究中，將擴大樣本量，設計多中心前瞻性隊列研究，為減胎術的診療常規提供依據，以降低減胎手術風險，指導臨床。

綜上所述，B超引導下妊娠病灶抽吸減胎效果好，較本研究中腹腔鏡組的活產率高，但手術后腹腔內出血風險大。

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