湖北省縣、鄉級公立醫療機構藥物采購和配送現狀研究Δ

王亞楠，李琛，蔡毅#，肖琳琪，張欲曉，毛宗福（.武漢大學健康學院，武漢43007；2.青島黃海學院護理與健康學院，山東青島 266427）

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，完善藥物供應保障體系，深化藥物流通體制改革，完善國家藥物政策，是完善群眾健康保障的重要內容[1]。黨的十九大也提出應全面取消以藥養醫，健全藥物供應保障制度[2]。藥物供應保障包括研發、生產、采購、流通、使用等一系列環節，其中采購和配送是藥物流通的起始環節，是保障醫療衛生機構有藥可用的前提。為了保障藥物有效供應，各個地區均建立了相應的藥物招標采購平臺，為公立醫療機構的藥物集中采購和配送提供服務，但在藥物的實際采購和配送環節中，依然存在藥物供應不及時、藥物費用結算不及時、藥物報損等問題[3]。尤其在農村地區，藥物配送常面臨因地理位置偏遠、采購量小等客觀因素導致配送不及時和難到位的問題[4]。

湖北省自2014年9月開始實施醫療機構藥品集中采購[5]，2017年6月，《湖北省政府辦公廳關于加快改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見》指出：“要不斷完善藥品采購機制，整頓藥品流通秩序，加快完善藥品生產流通使用，保障藥品有效供應”[6]，但目前針對湖北省縣、鄉公立醫療機構的藥物采購與配送情況的相關研究較少。本研究重點了解湖北省縣、鄉兩級醫療機構藥物采購與配送現狀及其存在的問題，并提出政策建議，為這一政策的更好實施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層典型抽樣的方法，依據地區社會經濟發展情況從湖北省13個地市州中選取3個地市州，再從每個地市州中分別選取一個縣區，每個縣區各選取一家縣級醫療機構（縣直屬醫療機構）和若干家鄉級醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）。結果，最終共選取了3家縣級醫療機構和40家鄉級醫療機構。由于藥物招標采購平臺數據的更新和舊系統數據無法查詢，所以從各縣衛生和計劃生育委員會藥品招采平臺和醫療機構醫院信息系統（HIS）導出完全重疊的一整年數據，即2015年5月－2016年4月的相關數據。

1.2 數據分析與統計學方法

采用Excel 2010軟件對數據進行整理、合并與賦值處理，形成最終的分析數據庫，并采用SPSS 23.0軟件對數據進行描述性分析。數據分析思路包括：（1）針對醫療機構級別，比較縣級醫療機構與鄉級醫療機構的藥物采購與配送情況；（2）根據基本藥物制度、中藥化學藥特色及合理用藥行為，分別按照基本藥物與非基本藥物（類別一）、中成藥和化學藥（類別二）、注射藥物和非注射藥物（類別三）三種方式將藥物進行分類，分析基本藥物、中成藥和注射藥在縣、鄉兩級醫療機構的采購與配送情況；（3）對農村公立醫療機構的藥物采購金額進行排序，了解排名前十的藥物采購情況。

2 結果

2.1 藥物采購與配送總體情況

縣級醫療機構院均采購與配送金額分別為3.0千萬、2.4千萬元，鄉級醫療機構的院均采購與配送金額均為0.3千萬元，鄉級醫療機構的院均采購與配送金額遠遠低于縣級醫療機構，但藥物采購與配送總金額與整體配送率均高于縣級醫療機構，詳見表1（整體配送率＝配送總金額/采購總金額×100%）。

表1 縣、鄉級公立醫療機構藥物采購和配送總體情況Tab 1 Overall situation of medicine purchase and distribution in county and township medical institutions

2.2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購情況

縣、鄉級公立醫療機構基本藥物的采購金額占藥物采購總金額的近3/4，且鄉級醫療機構基本藥物的采購金額占比為90.6%，縣級醫療機構的占比為48.4%；縣、鄉級公立醫療機構中成藥的采購金額約占藥物采購總金額1/4，其中鄉級醫療機構中成藥的采購金額占比為35.4%，縣級醫療機構的占比為15.4%；縣、鄉級公立醫療機構注射藥物的采購金額占藥物采購總金額的近一半，鄉級醫療機構注射藥物的采購金額占比為34.6%，縣級醫療機構的占比為59.3%，詳見表2。

表2 基本藥物、中成藥及注射藥物采購情況[千萬元（占縣或鄉醫療機構藥物采購總金額的比例，%%）]Tab 2 Purchase of essential medicine，Chinese patent medicine and injection[10 million yuan（proportion of total amount of county or township medical institutions，%%）]

2.3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況

鄉級醫療機構各分類藥品的配送率均高于縣級醫療機構，其中鄉級醫療機構基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率分別為93.0%、93.3%、93.2%，縣級醫療機構的配送率分別為81.8%、78.6%、79.6%，詳見表3（某類藥物配送率＝某類藥物采購金額/相應藥物采購總金額）。

表3 基本藥物、中成藥及注射藥物配送情況[千萬元（占縣或鄉醫療機構相應藥物類別采購總金額的比例，%%）]Tab 3 Distribution of essential medicine，Chinese patent medicines and injection[10 million yuan（proportion of total amount of the corresponding medicine category in county or township medical institutions，%%）]

2.4 采購金額排名前十的藥物基本情況

將葡萄糖與氯化鈉注射液除外，縣、鄉級公立醫療機構采購金額排名前十的藥物中有6種是抗菌藥物，其采購金額占藥物采購總金額的14.8%；采購金額排名前五的藥物中有2種注射藥物，詳見表4。

表4 采購金額排名前十的藥物Tab 4 Top 10 medicines in the list of purchase amount

3 討論

3.1 湖北省基本藥物采購政策落實較好

藥物采購平臺已經成為鄉級醫療機構基本藥物采購的重要途徑[7]。研究顯示，鄉級醫療機構的基本藥物采購金額占比為90.6%，加之湖北省允許基層醫療機構以代購的形式，采購及應用20%左右的非基本藥物，滿足農村地區高血壓、糖尿病等慢性病患者對非基本藥物的就醫需求，就湖北省實際情況而言，可以說實現了100%的基本藥物采購目標。相比于鄉級醫療機構，縣級醫療機構主要診治大病和疑難雜癥，對非基本藥物的需求要低于鄉鎮醫療機構。縣級醫療機構的基本藥物采購金額占比為48.4%，達到湖北省政策要求的40%～50%[8]。

3.2 注射藥物的高采購暗示高使用

縣、鄉兩級公立醫療機構注射藥物的采購金額占藥物采購總金額的近一半，且縣級醫療機構注射藥物采購金額占其藥物采購總金額比例為59.3%，暗示了可能存在不合理的用藥行為。殷實等[9]對縣級公立醫院的藥物使用情況進行分析指出，縣級公立醫院存在非基本藥物大量使用、注射劑與抗菌藥物可能濫用的情況，對居民治病產生較大的經濟負擔。此外，在排除葡萄糖與氯化鈉注射液后，采購金額排名前十的藥物中包括6種抗菌藥物，且排名前五包括2種注射藥物。藥物采購是醫療機構藥物流通的起點，是藥物最終使用的基礎工作，建議加強藥物采購環節的監管工作，可通過設置單獨的注射藥物采購通道或合理的注射藥物的采購范圍，并及時掌握藥物采購信息，合理設置采購計劃[10]；加大對藥物采購人員的合理采購行為的培訓，充分發揮采購人員在合理用藥方面的作用；設置注射藥物使用的相應預警機制，對醫療機構藥物合理使用情況進行考查。

3.3 中成藥是醫療機構藥物配備不可或缺的一部分

縣、鄉兩級公立醫療機構均采購了一定比例的中成藥，鄉級醫療機構的中成藥采購金額占其藥物采購總金額的比例為35.4%，是縣級醫療機構中成藥采購金額占比（15.4%）的2倍多，可能由于基層以常見病、慢性病診療為主，尤其是以老年慢性病診療為主，對中成藥的需求和使用均較高。王玉英等[11]對上海市3家鄉級醫療機構中成藥應用分析指出，隨著人們生活水平的提高以及對健康的日益重視，中成藥的應用范圍愈來愈廣泛，已成為基層用藥中不可或缺的重要組成部分，且用藥人群主要是60歲及以上老年人。因此，應加強對醫療機構中成藥采購工作的關注，尤其是鄉級醫療機構，加大對慢病患者、老年人等人群的中成藥用藥情況的了解，及時滿足其對中成藥的需求，也可在一定程度上減輕醫療負擔。

3.4 藥物配送有待進一步加強

縣、鄉兩級公立醫療機構的藥物配送率尚未達到100%，仍有進一步提升的空間，尤其是縣級醫療機構。研究結果顯示，縣級醫療機構基本藥物、中成藥、注射藥物的配送率均在80%左右，鄉級醫療機構相應藥物配送率均在93.0%左右，縣級藥物配送率低于鄉級醫療機構。針對藥物配送不到位的原因，從配送企業的角度來看，藥物生產廠家不供貨、藥物價格過低無利潤、因各種原因導致的配送成本過高等是導致藥物配送不及時的主要原因[12]；從醫療機構的角度來看，縣、鄉兩級公立醫療機構，尤其是鄉級醫療機構，可能由于交通不便、地形復雜、特殊氣候等原因，造成藥物配送成本的增加從而影響配送；從患者的角度來看，藥物使用量越大，相應的配送率越高[13]，藥物使用量低直接影響企業配送的積極性。楊慧云等[14]對2012年山東省農村地區基本藥物可及性的研究指出，訂單金額小的農村醫療機構，配送企業相應的到貨率低。此外，集中采購藥物配送模式等因素均會影響藥物配送的積極性及配送率[15]。隨著湖北省藥物集中采購工作的開展，要不斷加強與完善對藥物采購與配送工作的動態監督，及時掌握藥物配送及時到位與否的具體情況，明確影響藥物配送的因素，保證農村地區藥品的有效供給。

3.5 鄉級醫療機構藥物配送情況優于縣級醫療機構

鄉級醫療機構藥物配送情況優于縣級醫療機構，其基本藥物、中成藥和注射藥物的配送率均高于縣級醫療機構。鄉級醫療機構配送不到位與其地理位置、不規范的采購行為、藥物供應不及時等原因有關[16]，但就地理位置而言，縣級醫療機構應優于鄉級醫療機構。本研究出現鄉級醫療機構藥物配送情況優于縣級醫療機構，此結果的可能原因是：（1）由于縣級醫療機構的基本藥物采購占比僅為40%～50%，仍有一半及以上采購藥物屬于非基本藥物采購，非基本藥物的配送情況可能很好，低估了縣級醫療機構藥物配送情況；（2）湖北省鄉級醫療機構藥物配送情況可能確實優于縣級醫療機構，采取的一系列正式或非正式的方式促進了鄉級醫療機構藥物配送，如將藥物采購數據對外公開，起到監測作用；（3）藥物集中結算的實施，使得還款及時，提高了藥商的積極性；（4）鄉級醫療機構充分發揮對村衛生室的管理與指導功能，要求村醫定期到鄉鎮衛生院接受培訓，同時領取所需要配送的藥物，有效解決最后一站的配送問題。

4 結論

湖北省縣、鄉公立醫療機構藥物采購與配送現狀良好，縣、鄉兩級醫療機構的基本藥物采購率均符合省政策要求，但仍需進一步加強與改善。注射藥物仍存在采購量相對較大等問題，且中成藥成為藥物采購中不可或缺的一部分。此外，藥物仍然存在一定程度的配送不到位，且縣級醫療機構比鄉級醫療機構配送情況差。因此，在藥物采購方面，要加強縣級醫療機構注射藥物采購的監督和管控，并關注縣、鄉居民對中成藥的需求；在藥物配送方面，動態監測藥物采購、配送和短缺情況，尤其是縣級醫療機構，避免因采購不及時和配送不到位而引起藥物短缺，從而影響醫療衛生機構的正常運轉及患者就醫。

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[2]新華社.習近平提出，提高保障和改善民生水平，加強和創新社會治理[EB/OL].[2017-11-18].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232656.htm.

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[4]王素珍，陳和利，周瑋，等.基本藥物流通中存在的問題及對策研究[J].中國藥房，2012，23（28）：2616-2618.

[5]湖北省衛生和計劃生育委員會.關于印發《湖北省醫療機構藥品集中采購管理辦法（試行）》的通知[EB/OL].[2017-11-28].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=746.

[6]湖北省政府辦公廳.關于加快改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見[EB/OL].[2017-11-29].http：//www.hubei.gov.cn/govfile/ezbf/201708/t20170801_1034310.shtml.

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[8]湖北省衛生和計劃生育委員會.關于印發湖北省醫療衛生機構基本藥品配備使用管理辦法的通知[EB/OL].[2017-11-06].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=747.

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