某縣實施基本藥物制度引致的醫保損益研究

白鴿 霍兆樺 何世英 張崖冰 李婉瑩 周帥 曹曉琳 張天天 戴瑞明 周奕男 周良 熊雪晨 羅力

摘 要 目的：探索基本藥物制度實施引致的某縣醫保損益及損益率。方法：以我國西部某縣為樣本地區，采用現場調查法收集2009-2015年該縣基層醫療衛生機構（包括鄉鎮衛生院和村衛生室）門診和住院人次、門診和住院收入、藥品收入、總住院日數據和醫保報銷標準等。以2009年為基準年，模擬測算未實施基本藥物制度時的醫保報銷藥品費用，通過與實際發生的醫保報銷藥品費用進行比較，來計算醫保的損益及損益率。結果：以樣本縣全面落實基本藥物制度的2012年為界，2010-2011年，該縣內基層醫療機構藥品費用的醫保報銷表現為損失（損失金額分別為43.7萬、91.5萬元），在2012-2015年表現為得益（得益金額分別為19.9萬、49.4萬、85.8萬、129.0萬元），損益率從-0.67%上升到1.21%。而報銷門診藥費和住院藥費的醫保損益變化趨勢不同；報銷村衛生室藥費和鄉鎮衛生院藥費的醫保損益變化趨勢有所不同。結論：基本藥物制度的實施能給該縣帶來醫保得益，節省了醫保費用。

關鍵詞 基本藥物制度；縣域；醫保；損益

Study on Losses and Gains of Medical Insurance Funds Induced by Essential Medicine System in a County

BAI Ge1，HUO Zhaohua1，HE Shiying1，ZHANG Yabing2，LI Wanying3，ZHOU Shuai1，CAO Xiaolin1，ZHANG Tiantian1，DAI Ruiming1，ZHOU Yinan1，ZHOU Liang1，XIONG Xuechen1，LUO Li1（1.School of Public Health， Fudan University/Collaborative Innovation Centre of Health Risks Governance， Shanghai 200032；2.Humanities College， Shanghai Institute of Technology， Shanghai 201418， China；3.Party Committee Office，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore losses and gains （L&G） and L&G ratio induced by Essential Medicine System in a county. METHODS： By choosing a county in western China as sample area， field investigation was used to collect outpatient and inpatient visits， outpatient and inpatient income， drug income， total length of stay and medical insurance reimbursement criteria in primary medical institutions （township health centers， village health rooms） of the county during 2009-2015. By setting the year 2009 as the baseline year， the drug cost reimbursed by medical insurance was simulated and calculated when Essential Medicine System were not implemented； L&G and L&G ratio of medical insurance were calculated by comparing with actual drug cost reimbursed by medical insurance. RESULTS： The year 2012， in which the sample county fully implemented the Essential Medicine System was the turning year. Medical insurance funds lost in primary medical institutions of the county during 2010-2011（lost 437 000，915 000 yuan， respectively）， but gained during 2012 to 2015（gained 199 000，494 000，858 000，1 290 000 yuan， respectively）； the L&G ratio increased from -0.67% to 1.21%. For reimbursed outpatient drug cost and inpatient cost， L&G of medical insurance were different. For reimbursed drug cost of village health room and township health center， L&G of medical insurance were also different. CONCLUSIONS： The implementation of Essential Medicine System benefits to medical insurance within the county and Medical insurance funds can be saved.

KEYWORDS Essential Medicine System； County scope； Medical insurance； Losses and gains

2009年8月，原衛生部等九部門聯合發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式推開我國基本藥物制度的建設。該制度要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物，實行“零差價”銷售。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。我國醫保基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則運行[1-2]。在該運行原則下，醫保每年的支出可以簡化為三個因素相互影響的結果：次均醫療費用（由次均藥費和次均診療費構成）、就診人次和報銷標準（包括各類保險的起付線、報銷比例、封頂線等）。理論上，醫療機構在落實基本藥物制度后，取消了藥品加成，實施了零差率售藥，使得患者的次均藥品費用降低[3]。在次均診療費（不包括藥品費用）、就診人次和報銷標準都相對穩定的情況下，次均藥品費用的降低會導致報銷藥品費用的醫保基金支出的減少。也就是說，基本藥物制度的實施可帶來醫保的得益。那么，基本藥物制度的實施帶來的醫保得益數額究竟可以達到多少？對于醫保基金“總盤子”來說這一得益的比例到底有多大？這是已有研究尚未明確回答的問題。因此，筆者擬從醫保支出的角度，對樣本縣內不同級別公辦醫療機構的相關費用進行分析，探討在基本藥物制度下該縣藥品費用醫保報銷的損益。

1 資料與方法

1.1 資料來源和收集方法

1.1.1 樣本地區 樣本地區為我國西部某縣，2009-2015年，該縣常住人口從17.52萬人增加到18.04萬人，年增長率約為0.49%。戶籍人口從18.25萬人增加到18.41萬人，年增長率約為0.15%。

1.1.2 樣本機構 本研究將樣本地區實行基本藥物制度的全部基層醫療機構[包括73家村衛生室（所）和7家鄉鎮衛生院]納入分析，基層醫療機構自2010年11月起開始執行基本藥物相關政策；2011年6月，實現基層醫療衛生機構全覆蓋；2012年1月，該縣啟動基層醫療衛生機構運行補償暫行辦法，基層醫療機構實行收支兩條線管理。由于2009年基本藥物制度在樣本縣并未開展，因此可以2009年為基準年，模擬2010-2015年未實施基本藥物制度的醫保報銷情況。

1.1.3 資料收集方法 采用現場調查法收集，包括：①樣本地區人力資源和社會保障部門（以下簡稱人社部門）、衛生部門各年醫保政策文件，涉及城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保、“新農合”三類醫保在2009-2015年各年的參保人數和醫保報銷標準（具體包括各年醫保籌資總額、門診和住院費用的起付線、報銷比例、封頂線等）；②樣本地區80家樣本機構的衛生統計年度報表數據，包括各年門診和住院人次、門診和住院收入、藥品收入以及總住院日數據等。同時，收集2009-2015年全國的居民消費價格指數（CPI）數據，用于在各年比較時去除價格因素的影響。

1.2 資料分析方法

各年數據經Excel 2016錄入與核對后，采用描述性統計進行分析。

1.2.1 損益、損益率和損益貢獻率的含義 筆者認為，在2010-2015年，基本藥物制度如未實施，樣本機構內發生的藥品費用會產生未實施基本藥物制度時的醫保報銷額；實施基本藥物制度后則產生了實施基本藥物制度后的醫保報銷額，兩者之差即表示基本藥物制度引致的醫保損益。該損益與當年醫保總籌資額之比，就反映了基本藥物制度帶來的醫保損益率的變化。同時，筆者還分析了發生在不同類別醫療機構（村衛生室、鄉鎮衛生院）中的醫保報銷額損益情況，不同類別醫療機構醫保損益數額與該年醫保總損益之比，反映了基本醫療制度對不同類別樣本機構醫保的報銷額對于總損益的貢獻率。

1.2.2 損益的計算 本文以2009年發生的門診和住院費用為基準模擬計算了未實施基本藥物制度時的醫保報銷額。計算時采取了保守估計，即假設各年的次均門診藥費和日均住院藥費相對于2009年水平保持不變，在保守估計值下的醫保損益反映了能夠測得的醫保損益的“底線”，也就是醫保損益數額和損益率的最小值。對于各年間的比較，統一按照CPI進行換算，以去除價格因素的影響。計算思路總結見圖1。

對于基層醫療機構醫保損益的測算公式如下：

Lj=Rj-R′ j

Rj=MOj·λ+（1-Dj·VIj/EIj）·δ·MIj

R′ j=[MO2009·λ+（1-D2009·VI2009/EI2009）·δ·MI2009]·Cj

其中：Lj表示j年的醫保損益（j=2009，…，2015）；Rj表示j年的實際醫保報銷數額；R′ j表示j年的測算醫保報銷數額；MOj表示j年的門診藥品費用；λ表示門診報銷比例；Dj表示住院費用醫保報銷起付線，VIj表示出院人次；EIj表示總住院收入；δ表示住院費報銷比例；MIj表示住院藥品費用；Cj表示j年相對于2009年的CPI比值。總損益等于各類醫療機構當年損益之和。

2 結果

2.1 實施基本藥物制度帶來的醫保損益變化情況

2010-2015年實施基本藥物制度引致的醫保損益測算結果見表1。

由表1可知，醫保損益狀況在對門診藥品費用報銷方面，在2010年和2011年表現為損失，在2012-2015年表現為得益。2010年和2011年，對于城鄉居民在村衛生室和鄉鎮衛生院就醫產生的門診藥品費用的醫保報銷金額高于未實施基本藥物制度時的情況，醫保損失分別為46.1萬元和100.8萬元；而在2012-2015年，對于城鄉居民在村衛生室和鄉鎮衛生院就醫發生的門診藥品費用的醫保報銷金額低于未實施基本藥物制度時的情況，出現醫保得益，得益數額從2012年的18.4萬元增長到2015年的132.8萬元。

住院藥品費用報銷上的醫保損益變化趨勢與門診藥品費用報銷有所不同。住院醫保損益在2010-2013年表現為得益，在2014年及2015年表現為損失。

2.2 實施基本藥物制度帶來的醫保損益率變化情況

2010-2015年實施基本藥物制度引致的醫保損益及損益率計算結果見表2。

由表2可知，除2011年外，醫保損益率在2010-2015年間呈現逐年上升的趨勢。醫保損益率在2010年和2011年為負值，在2012-2015年為正值，且從2012年的0.26%增長到2015年的1.21%。這表示隨著時間的推進，實施基本藥物制度能夠帶來醫保損益占醫保總籌資額的比例越來越大，反映出基本藥物制度對醫保得益的貢獻越來越大。

2.3 實施基本藥物制度對村衛生室和鄉鎮衛生院醫保報銷額的損益情況

針對兩類樣本機構（村衛生室、鄉鎮衛生院）藥品費用醫保報銷額的損益對于總損益的貢獻率數據見表3。

由表3可知，對于村衛生室的藥品費用的醫保損益，在2010-2013年表現為損失，在2014年與2015年表現為得益；對于鄉鎮衛生院的藥品費用的醫保損益，在2010年和2011年表現為損失，在2012-2015年表現為得益。兩部分損益對于該縣內基本藥物制度引致的醫保總損益的貢獻率在各年的變動比較大。鄉鎮衛生院醫保報銷損益對于總損益的貢獻率高于村衛生室。

3 討論

國家基本藥物制度的實施，旨在保障群眾基本用藥、減輕醫藥費用負擔。醫保是醫療費用的主要付費方之一。本研究通過實證檢驗了實施基本藥物制度對醫保基金的影響。從樣本縣政策落實進展來看，2012年開始，基本藥物制度正式在全縣所有基層醫療機構全面落實。以2012年為節點，可以看出醫保損益的不同變化情況。2010-2011年，醫保損益數額及損益率均為負值，表現為醫保損失；2012年之后，醫保損益數額及損益率均為正值，表現為得益。這一損益的不同變化情況可以解釋為基本藥物制度全面落實所帶來的影響，因為在基本藥物制度實施后的最初兩年，制度的推行效果尚未顯現，次均藥品費用沒有出現預期中的降低情況[4]。由于基本藥物制度的全面落實，基層醫療機構藥品費用下降，醫保報銷藥品費用的基金數額減少，出現醫保得益的情況，醫保是基本藥物制度實施的受益方。另外，醫保損益率從2012年的0.26%增加到2015年的1.21%，呈現逐年增長的趨勢，這預示著醫保的得益程度呈現逐年增加的趨勢。

筆者進一步研究了對于發生在村衛生室與發生在鄉鎮衛生院的藥品費用的醫保報銷損益情況。醫保報銷鄉鎮衛生院藥品費用的損益以2012年為界，呈現出與總損益相同的變化趨勢。村衛生室藥品費用的醫保損益在2010-2013年表現為損失，在2014年和2015年表現為得益。由于醫保損益的變化是與藥品總費用有關的，鄉鎮衛生院與村衛生室醫保損益的不同，提示在2012年與2013年，樣本縣村衛生室的藥品費用出現了與預期不相符的上漲情況，因而引致了醫保報銷藥品費用的增加，帶來了醫保損益數額為負的情況。

本研究還發現，基本藥物制度引致的醫保損益，在門診費用報銷上的損益額的絕對值在多數年份大于在住院費用報銷上的損益數額的絕對值。可能的原因包括：（1）門診人次增長遠高于住院人次，門診人次數2010-2015各年間相比于基準年，增長率在47.6%～85.5%之間，出院人次數2010-2015年各年間相比于基準年，增長率在-49.0%～8.65%之間；（2）門診費用的報銷標準與住院費用報銷標準不同，門診采用零起付線，住院起付線根據不同年份、不同醫保種類為50～500元不等；（3）各年日均住院藥品費用較2009年波動較小，而各年次均門診藥品費用較2009年波動較大。本研究僅關注該縣基層醫療機構實施基本藥物制度帶來的醫保損益。由于樣本縣的縣級醫療機構遲至2015年才開始落實基本藥物制度，且其使用的藥物并不限于基本藥物的范疇，因而未納入本研究進行分析。

需要指出的是，首先，本研究在測算未實施基本藥物制度的醫保報銷時采取了保守估計，即假設各年的次均門診藥費和日均住院藥費相對于2009年水平保持不變，在保守估計值下的醫保損益反映了能夠測得的醫保損益的“底線”，也就是醫保損益數額和損益率的最小值。相關研究[5-7]表明，未實施基本藥物制度的情況下，各年次均門診藥品費用和日均住院藥品費用一般呈現逐年上升趨勢，即實際的醫保損益數額及損益率應高于本文中的測算數值。因此從效果上說，在縣域范圍內，基本藥物制度可帶來醫保“得益”。其次，群眾的就醫范圍實際并不限于縣域范圍，還存在市（州）級和省級醫療機構的選擇[8-9]。其他學者的研究也發現，基本藥物實施后，部分本地居民存在直接去上級醫院就診的意愿[10]或者由基層醫療衛生機構流向上級醫院就診的意愿[11]，并且實際也發生了向上級醫療機構流動的情況[12-13]。受制于當前樣本地區非縣域就診情況及相關醫保數據的獲取，本文并未對這一部分內容進行分析。對非縣域范圍內的醫保損益研究將作為本研究進一步的探索方向。最后，基本藥物制度涉及到的利益相關方是多方面的[14-16]，既包括醫保部門，也包括各級醫療機構和上游的供應商等，因此其帶來的影響也是多方面的。僅從醫保角度，得出基本藥物制度帶來醫保得益這一結論，只是對基本藥物制度的單方面效果評價。本研究從醫保角度切入基本藥物制度的實施效果，有一定的現實意義，而對基本藥物制度實施的綜合效果，則有待進一步深入挖掘。

參考文獻

[ 1 ] 沈世勇，李全倫.醫保基金收支平衡制度的演化機理分析：從數量平衡到質量提升[J].財政研究，2016（4）：60-70.

[ 2 ] 董黎明.城鄉基本醫療保險基金收支平衡研究[J].現代經濟探討，2014（5）：15-19.

[ 3 ] 馬安寧，李長祥，沈郁淇，等.基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院患者就診費用變化研究[J].中國衛生經濟，2014，33（11）：31-34.

[ 4 ] 杜念宇，徐程，舒艷，等.基本藥物制度實施對藥品價格和醫療費用的影響：基于醫保報銷數據的實證研究[J].中國經濟問題，2015（1）：88-99.

[ 5 ] 馬桂峰，馬安寧，尹愛田，等.縣級公立醫院綜合改革政策對醫院運行的影響研究[J].中國衛生經濟，2014，33（1）：17-20.

[ 6 ] 李凱，孫強，左根永，等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院服務量及患者費用影響研究：基于倍差法的分析[J].中國衛生經濟，2012，31（4）：62-64.

[ 7 ] 馬桂峰，馬安寧，王培承，等.基本藥物制度對鄉鎮衛生院財務收支影響的研究[J].中國衛生經濟，2014，33（11）：34-37.

[ 8 ] 韓志琰.基于醫療服務分流的農村醫療機構住院患者就醫選擇行為及滿意度研究[D].濟南：山東大學，2012.

[ 9 ] 鄭莉莉.醫療保險改變了居民的就醫行為嗎？——來自我國CHNS的證據[J].財政研究，2017（2）：84-97.

[10] 孫統達，嚴敏華，谷戰強，等.基本藥物制度對社區居民就醫行為的影響研究[J].中國農村衛生事業管理，2011，31（9）：941-943.

[11] 余偉，胡曉抒.藥品“零差率”實施后對居民診療行為影響的調查分析[J].藥學與臨床研究，2014，22（5）：476-478.

[12] 宋春燕.基本醫療衛生制度框架下農村地區醫療服務分流研究[D].濟南：山東大學，2010.

[13] 姚強，陳凱，籍文雪，等.新醫改下我國農村居民就診流向變化趨勢與成因分析[J].中國醫院管理，2013，33（11）：13-15.

[14] 李軍，褚淑貞.基于利益相關者理論的基本藥物可及性影響因素研究[J].中國藥房，2016，27（30）：4177-4180.

[15] 尚麗巖.基本藥物制度的利益相關者分析[J].中國藥事，2010，24（5）：435-437.

[16] 彭婧，江啟成.基本藥物制度利益相關者的界定及分析[J].中國衛生事業管理，2011，28（5）：348-360.

（收稿日期：2017-10-25 修回日期：2018-03-29）

（編輯：劉明偉）