血液透析患者動靜脈內瘺使用中失功的原因分析及護理

王穎

（吉林省梨樹縣第一人民醫院，吉林 梨樹 136500）

0 引言

血液透析即為終期或是末期的腎衰竭病人有效的腎臟替代治療方法，經過維持和監測良好動靜脈血管的通路為有效確保透析功能成功的關鍵措施。自體的動靜脈內瘺，屬于當今醫學領域最理想，同時也是在臨床上多見的用來血液透析的血管通路。在醫學臨床上因為諸多因素導致的內瘺狹窄與閉塞，可使動靜脈內瘺的功能減弱，進而透析無法正常運行。所以，必須正確保護與使用自體動靜脈內瘺，進而降低和預防并發癥，提高使用率，為醫院血液透析室的護理人員高度關注的內容[1]。該報告中，對于血液透析病人動靜脈內瘺使用中失功的因素，進而開展相應的護理干預，獲得了顯著的效果，整理如下。

1 資料與方法

1.1 基本信息

選擇80例醫院血液凈化中心的透析病人進行探討，其中包括男36例，女44例。年齡16～89歲，平均42歲。其中，原發病屬于慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病23例，移植腎失功2例，高血壓腎病26例，多囊腎5例，痛風性腎病3例。其透析時間是0.5～15年，透析次數是1～3次/周，通常透析進行3～4h/次，血液透析病人的血流量保持180～280mL/min。病人使用普通肝素或低分子肝素個體化抗凝。隨機分組，參考組選擇傳統護理干預；實驗組選擇預防性對癥護理干預，經過分析兩組病人的基本信息，差異不大（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

參考組選擇一般護理干預；實驗組選擇預防性對癥護理干預，主要如下。

1.2.1 預防性護理

①準確地掌握動靜脈內瘺的使用時間。動靜脈的內瘺制作結束后的1～4個月的時間，允許使用。內瘺血管的不完善，或過早的使用可產生皮下出血過多與吻合口的狹窄問題可降低內瘺的使用時間；②動靜脈內瘺的術前術后的護理干預。須行造瘺術的病人在手術前應防止造瘺側手臂的行動與靜脈穿刺，顯著增加手術效率。護理人員應科學指導血液透析病人術后的內瘺功能的練習，進而確保內瘺血管擴張的良好性能；③動靜脈內瘺穿刺失敗后的護理。動靜脈內瘺動脈端在穿刺失敗后，在穿刺點的下方部位再作穿刺。

1.2.2 對癥干預

對于溶栓治療最佳時機的確定，應該為內瘺的局部震顫的減弱或是消失，內瘺會產生失功現象，應該在規定的24h進行好溶栓治療。溶栓方法：位于血栓的10cm的上方處扎一脈壓帶，使用尿激酶25萬U，10mL的生理鹽水的稀釋液在內瘺血管的血栓上方的0.5～1.0cm處進針，同時給予藥物注射，10min內注射完成。同時在注入藥物之后用手指給予輕輕的按摩，每隔5min觸診瘺管的震顫聽診瘺管的雜音1次，直至震顫和雜音慢慢出現。

1.2.3 準確調整血泵速度

按照病人內瘺血管的具體情況（例成熟度、粗細、彈性等），選擇適合病人實際血流量的泵速，動脈負壓值通常保持不大于20kPa，進而防止過大負壓抽吸，損害損傷內瘺血管而出現局部血管疼痛與內瘺血管內膜增生狹窄而降低內瘺的使用功能[2]。護理人員必須保持強烈的責任感，治療中加強巡視，及時發現問題，處理問題。

1.2.4 高血脂癥

加強飲食宣教，進食不飽和脂肪酸與單不飽和脂肪酸充足的食物，必要時服用調脂藥物，按時檢查病人的血紅蛋白、紅細胞壓積、血液黏稠度，一旦出現異常給予有效的治療。若血液黏稠度增加，增加抗凝藥物的劑量，使用抗血小板聚集藥物，降低或停止使用EPO。用促紅細胞生成素改善貧血、并且注意血紅蛋白升高結果，如果血紅蛋白糾正至大概100g/L時，可把促紅細胞生成素變成維持量，進而防止貧血糾正后血紅蛋白升高過快，血液黏稠度增加或血小板升高而提高血栓形成率。嚴格監測及時發現內瘺閉堵的臨床表現，進行有效的處理。若血流量減少或內瘺雜音改變，搏動減弱等，均顯示內瘺狹窄的，及時行彩色多普勒超聲檢查，有利于明確診斷。

1.2.5 健康宣教

有效的止血包扎為延長動靜脈內瘺使用的重要措施。每次透析治療完成后，必須重點觀察動靜脈內瘺位置的血管震顫情況，如果震顫消失，須稍許松解止血帶，直至觸及震顫為止，進而避免止血時壓迫過緊造成動靜脈內瘺閉塞。為了避免再出血使用彈力繃帶包扎，松緊適宜，等到病人回家后再除去彈力繃帶[4]。同時，男性病人還須嚴格戒煙戒酒。如果內瘺血管震顫消失、瘺口突然疼痛、內瘺位置皮膚紅腫熱痛、穿刺點滲血不止、心跳不規則等不良癥狀時，須立即到醫院就診。

1.3 數據處理

采用統計學軟件SPSS 19.0進行數據處理，采用（±s）和（%）表示所有檢測數據，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為準，差異較大，具有臨床對比價值。

2 結果

對比兩組的護理滿意度以及失功發生率等，實驗組遠遠強于參考組，差異較大，（χ2=4.812，P=0.025＜0.05），具有臨床對比價值，詳見表1。

表1 兩組的臨床效果分析[±s, n(%)]

3 討論

血液透析即為終期或是末期的腎衰竭病人的有效的腎臟替代治療方法，經過維持和監測良好動靜脈血管的通路為有效的確保透析功能的成功的關鍵措施。自體的動靜脈內瘺，屬于當今醫學領域中最理想的，同時也是在臨床上多見的用來血液透析的血管通路，也叫作尿毒癥病人“生命線”[5]。然而因為透析生存期的增加，并且病人老齡化不斷嚴峻，血管通路的失功屬于之前諸多報告文獻造成血液透析失敗的重要因素[3]。血管通路的失功主要以血管通路因為血栓的生成、管腔的狹窄和堵塞等為主要因素，導致血管通路的血流量的顯著降低或嚴重的缺失，無法滿足病人，為其提供充足的血流量，進而開展充分的血液透析[6]。在醫學臨床上因為諸多因素導致的內瘺的狹窄與閉塞，可使動靜脈內瘺的功能減弱，進而透析無法正常運行。所以，必須正確保護與使用自體動靜脈內瘺，進而降低和預防并發癥，提高使用率，為醫院血液透析室的護理人員高度關注的工作內容。研究血液透析病人動靜脈內瘺使用中失功的原因：①病人身體情況減弱：因為病人自身血管的生存環境較差，例：糖尿病、老齡化與肥胖等，其中糖尿病病人伴有動靜脈的粥樣硬化癥狀，以及其血管的病變，相對的提高了動靜脈內瘺手術難度，進而導致內瘺的先天使用障礙[7]。高血脂癥、糖尿病、低蛋白血癥以及促紅細胞的生成素（EPO）在對病人使用后，可使血紅蛋白的含量迅速提高，進而加大了血栓形成率；②血液透析結束后壓迫止血的時間延長：因為病人自我監督意識較差，同時伴有對于內瘺保護意識的不足，護士開展健康教育與透析結束后的禁忌事項介紹過程中產生誤解，導致病人在透析后用紗布卷壓迫穿刺點保持3～4h，從而產生閉塞[8]；③血液透析的超濾過多：這種現象會使血液透析后發生低血壓癥狀，造成內瘺的全部閉塞[9]。透析病人動靜脈內瘺失功的出現原因是內瘺血栓的生成與內瘺狹窄，準確評估病人干體重，防治與有效改善病人低血壓問題，同時，通過穿刺技術的增強，加強動靜脈內瘺的護理與宣教，進而能夠顯著增加內瘺的使用時間，這是保證病人血液透析可以順利開展的首要基礎[10]。該報告中，針對血液透析病人進行研究，實驗組選擇預防性對癥護理干預，參考組開展傳統護理干預，經過對比兩組的患者滿意度以及失功率等內容，實驗組遠遠強于參考組，差異較大，具有臨床對比價值，P＜0.05。充分證實了對于血液透析動靜脈內瘺病人，針對失功產生的因素，開展預防性對癥護理干預，具有顯著的臨床運用效果。總的來說，針對血液透析病人，分析動靜脈內瘺失功原因，進而開展預防性對癥護理干預，可以提高治療效果，減少失功率，增加內瘺的使用時間，提高病人滿意度，促進身體康復，具有顯著的效果，適合臨床工作的大力推廣與應用。

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