內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和黏膜切除術(shù)治療胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效比較

亓 蕾 ，劉 亮 ，朱靖宇 ，岳 萌 ，齊 明 ，申星杰 ?

（1.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科2.消化內(nèi)科，山東濟(jì)南 250012）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是指肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞起源的能夠產(chǎn)生生物活性胺和多肽激素類物質(zhì)的異質(zhì)性腫瘤，其多具有生長緩慢、臨床癥狀隱匿等特點(diǎn)，極易漏診[1]。它可發(fā)生于胃腸道的任何部位，以回腸居多，胃部較為少見，約占整個(gè)胃腸道的8.7%[2，3]。近年來，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷出現(xiàn)以及人們對(duì)于疾病關(guān)注度的提高，越來越多的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastric neuroendocrine neoplasms，GNENs）被檢出。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal desection，ESD） 和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) （endoscopic mucosal resection，EMR）是治療GNENs的重要方法，但目前缺乏2種內(nèi)鏡治療方法在手術(shù)完整切除率、住院天數(shù)和花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況等多方面的綜合比較。因此，本研究回顧性對(duì)比我院內(nèi)鏡中心ESD和EMR在GNENs治療上的臨床療效。

1 資料方法

1.1 臨床資料

2013年4月～2017年4月在山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院診斷為GNENs的患者69例。所有患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡和CT檢查明確病變大小及范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)腫瘤組織形態(tài)和增殖指數(shù) （核分裂象和Ki-67指數(shù)）可將NENs分為 G1（低級(jí)）、G2（中級(jí)）和 G3（高級(jí)），分級(jí)越高表明其分化程度越差、惡性程度就越高[4～6]；能耐受全麻及符合胃鏡下治療適應(yīng)證：術(shù)前經(jīng)放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及NBI觀察病變深度局限于黏膜或黏膜下層，無內(nèi)鏡下治療禁忌證，CT或超聲內(nèi)鏡檢查無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病；嚴(yán)重心、肺、腦疾病及肝腎功能不全患者；有腫瘤腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)。術(shù)前長期服用抗凝等藥物者停藥至少1周，并完善術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均進(jìn)行術(shù)前談話（內(nèi)容包括手術(shù)方案、流程、可能的治療效果及并發(fā)癥等），簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡設(shè)備

日本 Olympus GIF-XQ260J電子胃鏡，KD-620LR Hook刀、KD-10Q-1針形切開刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1熱活檢鉗、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夾、FG-8U-1異物鉗、NM-400UK282323G注射針、D-201-11802透明帽、APC300氬離子凝固器、CO2送氣裝置、ERBE VIO-200D高頻電切裝置等。OlympusUM-3R20MHz超聲探頭。治療過程中內(nèi)鏡頭端安裝專業(yè)透明帽。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 ESD

均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)用放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及NBI觀察，明確和確定病變范圍并進(jìn)行標(biāo)記，方法略。ESD切除的標(biāo)本平展后用大頭針將其固定于泡沫板上，測量大小并且拍照后保存于盛有甲醛溶液的試劑瓶里，送病理檢查。

1.3.2 EMR

使用氬離子凝固術(shù) （argon plasma coagulation，APC）在病灶的邊緣約0.5cm處做環(huán)周電凝標(biāo)記，多點(diǎn)黏膜下注射（注射液選取含有0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖），以促使病灶和周圍組織抬起。內(nèi)鏡前端事先安裝好透明帽，將圈套器置于透明帽的內(nèi)沿，通過負(fù)壓吸引將病變組織吸入到透明帽中（吸入要充分），釋放圈套器，收緊并切除病變。創(chuàng)面進(jìn)行電凝處理，必要時(shí)局部可給予噴灑止血藥物等，術(shù)后使用鈦夾將創(chuàng)面夾閉[7]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者至少48h內(nèi)禁食，常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，并給予質(zhì)子泵抑制劑6～8周（包括出院后藥物的總和）。住院期間嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月和半年后各復(fù)查胃鏡1次。之后每1年復(fù)查1次胃鏡。

表1 2組患者基線情況比較

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ESD治療組和EMR治療組基線情況

表1示，2組性別分布、平均年齡、體重指數(shù)、病變直徑大小、病變部位、病理分級(jí)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＞0.05）。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

表2示，EMR治療組的手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用顯著少于ESD治療組（均P＜0.01）。在術(shù)中失血量、住院天數(shù)2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P＞0.05）。

2.3 手術(shù)完整切除率及術(shù)后并發(fā)癥

2組完整切除率均為100%。EMR組1例發(fā)生術(shù)中穿孔（發(fā)生率3.4%，病變位于胃體，直徑1.8cm），ESD組無術(shù)中穿孔事件發(fā)生。2組均未發(fā)生氣胸、大出血、化膿性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后病理及隨訪情況

ESD治療組中6例G2患者和1例G3患者接受了術(shù)后輔助化療。2例失訪，目前隨訪6～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18.4個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。EMR治療組中6例G2患者接受了術(shù)后輔助化療。1例失訪，目前隨訪6～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.9個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

GNENs在多個(gè)國家的發(fā)病率均明顯升高[8]。國內(nèi)針對(duì)GNENs的研究資料相對(duì)較少，仍有不少醫(yī)師對(duì)該病警惕性不高。ESD已廣泛應(yīng)用于臨床消化內(nèi)科腫瘤的早期治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)生活質(zhì)量影響小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，保留了人體消化道的正常解剖和生理功能。EMR開展于上世紀(jì)80年代，多應(yīng)用于消化道較小良惡性病變的內(nèi)鏡下切除，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)創(chuàng)傷均遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)外科手術(shù)[9]。近期文獻(xiàn)報(bào)道，ESD和EMR已被廣泛應(yīng)用于直徑＜2.0cm的GNENs的臨床治療[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ESD治療組和EMR治療組GNENs的完整切除率均為100%。EMR治療組在手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用顯著少于ESD治療組，在術(shù)中失血量、住院天數(shù)上2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.378）。王保健等研究認(rèn)為，ESD治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在保證腫瘤完整切除方面優(yōu)于EMR[11]。筆者分析，造成和本研究結(jié)論不一致的原因?yàn)椋和醣＝F(tuán)隊(duì)ESD和EMR組患者均為結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，同時(shí)，ESD組患者病變直徑為16.28±2.66mm、EMR 組為 15.82±2.40mm， 均高于本研究2組患者病變直徑大小（本研究ESD組病變直徑大小 1.18±0.32cm；EMR組為 1.21±0.37cm）。隨著病變直徑的增大，ESD較EMR在NENs完整切除上可能更具優(yōu)勢。在手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)操作時(shí)間上，EMR和ESD對(duì)比優(yōu)勢明顯。Ding等的研究同樣發(fā)現(xiàn)ESD在手術(shù)操作時(shí)間上要顯著高于EMR，其認(rèn)為，ESD操作時(shí)產(chǎn)生的術(shù)后創(chuàng)面范圍較EMR更廣可能是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的主要原因[12]。EMR組1例患者發(fā)生術(shù)中穿孔，該例患者病變直徑相對(duì)較大（1.8cm）。雖EMR和ESD組在“術(shù)中穿孔”發(fā)生率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，病變相對(duì)較大時(shí)行ESD治療更為安全[13]。2組患者中均未發(fā)生氣胸、大出血、化膿性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪至截稿時(shí)止，無復(fù)發(fā)病例。

由于本研究入選樣本量相對(duì)較少，需要今后繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并設(shè)計(jì)前瞻性研究，以得到更為可信、有說服力的數(shù)據(jù)。

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