護理病歷質量控制小組在優化護理記錄書寫中的影響

艾月紅　楊靜靜

【摘 要】目的：分析護理病歷質量控制小組在優化護理記錄書寫中的作用效果。方法：抽取2016年6月-12月的100份病歷，將其設為對照組，并未實施質量控制；抽取2017年1月-6月的100份病歷，將其設為觀察組，質控小組檢查此組病歷，找出問題分析因素。結果：觀察組生命體征記錄不全、記錄重復、出入量記錄不規范、漏次、涂改、簽名潦草發生率顯著降低，和對照組相比存在統計學意義。結論：護理病歷質量控制小組對于護理記錄書寫質量的提升起到了促進作用。

【關鍵詞】護理病歷質量控制小組；優化護理記錄；應用效果

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）05-03--02

病歷主要組成包含護理記錄，護理記錄為文件依據且具有法律意識，然而護理過程中會出現護理記錄不規范現象[1]。為了確保護理記錄書寫質量的提升，增強管理水平，本次研究主要探討護理病歷質量控制小組在優化護理記錄書寫中的作用效果，現將研究內容進行以下敘述：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年6月-12月的100份病歷，將其設為對照組，并未實施質量控制；抽取2017年1月-6月的100份病歷，將其設為觀察組。觀察組和對照組病歷資料均為危重患者和住院1周以上。

1.2 方法 對照組并未實施質量控制，觀察組采用護理病歷質量控制，內容如下：①創建質控小組。小組成員包含護士長、責任組長、護理人員。小組需要對醫院護理記錄書寫現狀，而后隨機抽取護理人員對其進行問卷調查，經過調查后可知部分護理人員每日書寫護理記錄時間大于30分鐘。為了緩解護理人員書寫壓力，使得護理人員更加貼近患者，為此進行直接服務。質控小組將護理記錄單進行整合。②職責劃分。質控小組管理人員需要監測護理質量，同時提出護理人員工作過程中存在的問題，實施持續質量改進，為護理質量控制提供有效根據。

1.3 評估指標[2] 比較兩組護理記錄單缺陷發生情況，如生命體征記錄不全、記錄重復、出入量記錄不規范、漏次、涂改、簽名潦草。

1.4 統計學數據計算 研究中的相關數據均采用SPSS19.0統計學軟件包進行計算，計數資料對結果進行表示，卡方對結果進行檢驗，組間差異顯著說明統計學意義形成。

2 結果

觀察組生命體征記錄不全、記錄重復、出入量記錄不規范、漏次、涂改、簽名潦草發生率均低于對照組，組間數據經比較統計學意義產生。

3 討論

3.1 出現問題及原因 記錄中未呈現病情動態過程。日常工作中少數護理人員不能對患者的病情進行隨時記錄，為此護理記錄中不能直觀反應出患者的病情，為此記錄無連續性。采用表格記錄可按照時間順序予以記錄，使得醫生以及護理人員能夠直觀的觀察到患者病情，按照此記錄對其實施有效的護理[3]。護理內容頻繁。護理記錄應詳略有序且簡明，部分護理人員并未體現，在病情和措施中重復填寫記錄內容，而后將口腔護理記錄在內，贅述內容幅度較大。記錄表頻次不充足。護理人員通常為倒班制度，護理記錄人員較多，因為護理人員對于病情理解存在差異性，無法正確填寫病情，從而產生詞語歧義，采用非醫學術語實施記錄[4]。護理記錄中主要問題為記錄不及時和不準確，使得護理記錄無法直觀的反應患者病情。涂改和簽名潦草。部分護理人員為了護理記錄較為整潔或者不能及時記錄，經常進行涂改或者重抄。多數醫療糾紛事件急就因此產生，護理記錄中的涂改和補記等表現對于醫療糾紛事件而言無不利舉證。

3.2 措施 制定記錄要求以及質量標準。護理記錄具有較多的內容，同時經多名護理人員完成，因此需要制定統一的標準來完善護理記錄，為此每名護理人員均需要依據規定實施記錄，從而杜絕護理記錄中的相關問題。深入質量持續改進。對于病情危重且住院一周以上的患者而言，質控小組每月需要檢查病例，而后在會議中進行歸納和總結，對相關問題的產生進行分析，指出改正措施。完成整改后，為了避免問題再次出現，質控小組需要和病區護理記錄進行跟進，并不定期抽查。加大培訓力度，規范護理記錄單書寫情況。質控小組組織護理人員學習《病歷書寫規范》，并培訓正確護理記錄但書寫情況，提升護理人員對護理記錄規范要求的重視度[5]。質控小組進行檢查后對優秀記錄進行表揚，且采用PPT形式在會議上進行反饋。完善護理記錄管理制度。為了保證護理記錄的完整性，確保工作質量，管理部門需要加大管理力度，日常工作時需要愛不定期對護理記錄實施檢查，對于查出的問題予以歸納和總結，而后進行改進，以此提升護理人員記錄水平，確保護理記錄完整。與此同時，護士長需要對危重患者的病歷和護理記錄進行把關，當發現問題時及時改正。

參考文獻

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