分期手術治療伴有嚴重小腿擠壓傷的脛腓骨開放性骨折分析

俞哲平 何其俊 程紹文 楊波 王鑫

脛腓骨是長管骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%［1］。隨著社會經濟的發展，摩托車﹑電瓶車所導致的交通事故增加，伴有嚴重皮膚軟組織損傷和缺損﹑骨外露﹑骨缺損的脛腓骨開放性骨折出現幾率較高。若處理不當，易出現骨筋膜綜合征，易發生軟組織壞死﹑骨外露﹑骨缺損﹑骨髓炎﹑骨不連等一系列并發癥，甚至截肢。本科自2013年9月至2015年3月，采用分期手術治療，I期骨折采用外固定支架固定，聯合封閉負壓引流，以全身及局部情況恢復為先。Ⅱ期以修復創面為主，采用植皮或帶蒂皮瓣移植，達到修復創面。最后選擇微創鋼板﹑髓內釘內固定并予以植骨處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男19例，女6例；單側21例，雙側4例；年齡18～25歲，均為直接暴力交通事故，傷口廣泛，小腿軟組織擠壓傷嚴重，伴有髕骨骨折4例，跖骨骨折5例，小腿皮膚撕脫傷9例，伴有血管損傷2例，無神經損傷。入院時間為傷后2～6h。

1.2 治療方法 首先糾正危及生命的并發癥，抗休克治療，待生命體征平穩后實行手術治療。I期手術：采用0.9%生理鹽水，雙氧水反復沖洗創面；徹底清創，切除已壞死的皮膚﹑肌肉等軟組織；充分評估骨與軟組織損傷程度，選擇盡量減少對軟組織進一步損傷的治療方法，C型臂X線機熒屏檢視下裝外固定支架，恢復肢體長度，不處理骨缺損，不強求復位；修復需要重建的血管﹑神經及肌腱，用周圍正常組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質，將小腿后方開放創口予以減張縫合；合并有皮膚撕脫傷者，清創后回植皮瓣。按照創面大小安裝合適封閉負壓引流裝置，負壓海綿應嚴實填補缺失軟組織，周緣針線與皮膚縫合，釘道口用生物貼膜包扎嚴實，在手術臺上用吸引器確定負壓裝置工作正常，無漏氣。術后持續負壓吸引，應用敏感抗生素抗感染對癥治療，5～7d打開封閉引流裝置，觀察肉芽組織生長情況，必要時再行負壓引流。Ⅱ期手術：在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植術。Ⅲ期手術：選用微創鋼板﹑髓內釘內固定并予以植骨處理。

2 結果

本組患者住院56～140d，25例患者患肢創口均愈合，創面愈合平坦，功能恢復良好，隨訪9～12個月。典型病例圖見圖1～4。

圖1 脛腓骨骨折X線正位片

圖2 外固定支架固定術后X線正位片

圖3 外固定支架固定術后X線側位片

圖4 鋼板固定術后X線正位片

3 討論

交通事故所致的肢體擠壓傷，多見于下肢，其中以小腿擠壓傷為主［2］；傳統的脛腓骨開放性骨折，大面積皮膚軟組織挫傷與污染，軟組織與骨缺損的處理，與I期內固定是矛盾的，在早期治療過程中創造一個有利于骨折愈合和軟組織修復的解剖生理環境尤為重要。對于開放性骨折治療不能過分強調骨折的解剖復位和堅強內固定，盡量不過多地增加軟組織損傷和手術時間，或者冒感染擴散的危險追求堅強固定，應采用以控制骨折移位，獲得相對穩定為目標的有效固定。外固定支架從生物學和生物力學兩方面為骨愈合和功能恢復提供了有利條件［3］，被視為Ⅲ型開放性骨折患者首選治療措施［4］。傷口污染嚴重或清創不徹底，內固定手術容易出現感染，導致嚴重的后果。同時持續負壓引流（VSD）的應用，I期周圍正常組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質，將小腿后方開放，予以減張縫合，均為小腿開放性擠壓傷爭取Ⅱ期閉合，減少骨與軟組織感染，為Ⅱ期修復創造了有利條件［5］。VSD技術在處理創面時，不僅可以變開放性創面為閉合性創面，避免創面形成細菌培養基，而且全方位的持續引流也減少了機體組織對毒性產物的重吸收。VSD不但可早期閉合創面，避免感染發生，而且能夠進行有效的引流，改善局部循環，促進組織修復，預防“二次打擊”的發生［6］。同時避免了換藥給患者帶來了痛苦和心理壓力。Ⅱ期植皮與皮瓣的成活，為小腿擠壓傷及脛腓骨骨折愈合帶來有利條件，本組患者均有不同程度的骨缺損，III期鋼板內固定與植骨是必需的，本組患者均為開放性擠壓傷，病情嚴重，早期采取簡單﹑快速對全身情況影響小的方法，目的僅限于軟組織修復，全身情況的穩定，而最終手術則選擇安全有效可靠的內固定方法，便于肢體的早期功能鍛煉選擇，既減少了早期手術的風險，又發揮了內固定的優勢，以最少的并發癥，達成最終的治療目的。

［1］ 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,主編．實用骨科學．北京:人民軍醫出版社,2005:779-779．

［2］ 施建國,王軍兵,候振海,等．交通事故致肢體嚴重擠壓傷的臨床診治分析,創傷外科雜志,2011,13(3):205-207．

［3］ 張忠新,王一穎．嚴重脛腓骨骨折治療體會．中國矯形外科雜志,2009,17(16):278-279．

［4］ 張建河,武進華,馮志彬,等,單側三維外固定支架治療脛骨Gustilo 型骨折．實用骨科雜志,2005,11(1):85-86．

［5］ 裘華德,宋九宏,主編．負壓封閉引流技術．第二版．北京:人民衛生出版社,2008:2-5．

［6］ 楊帆,白祥軍,易成臘,等．急診負壓封閉引流術治療防治擠壓綜合征．中華創傷雜志,2009,25(2):103-106．