胃原發性絨毛膜癌一例報告并文獻復習

王東海 曹斌校 王曉亮 康旭 林寒冰 汪亞航

胃原發性絨毛膜癌極其罕見，惡性程度高，預后差，臨床表現無特異性，早期診斷困難，病理組織學檢查可確診，多采用手術聯合化療的綜合治療模式。本文結合1例胃原發性絨毛膜癌患者的病例資料及相關文獻復習，探討其臨床特點﹑診斷﹑鑒別診斷﹑治療策略及分析其臨床﹑病理學及免疫組化特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，80歲，因黑便伴頭暈1周入院。無胃癌家族史。入院查體：左鎖骨上淺表淋巴結未及腫大，上腹部深壓不適，全腹無壓痛﹑反跳痛和腹肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肛門指檢未及腫塊結節，指套無染血。入院后胃鏡示胃竇小彎近胃角見一不規則潰瘍，質脆，觸之易出血。活檢提示胃角低分化腺癌，HP（-）。血紅蛋白56g/L，大便隱血試驗（+++），肝腎功能﹑電解質﹑血糖均正常。腫瘤系列CEA﹑AFP﹑CA199均正常，頭顱MRI﹑胸腹部CT檢查未見遠處轉移征象，術前輸注紅細胞懸液6.0U改善貧血，復查血紅蛋白100g/L，2015年12月31日行胃癌根治術+畢I式吻合術。

1.2 病理資料 （1）巨檢：胃大部切除標本，剖面見胃角及后壁一局限浸潤型腫塊，5cm×2cm×1.8cm圓形腫塊，切面灰白色，侵及漿膜外，局部黏膜見淺表潰瘍。（2）組織學：病灶組織呈彌漫性出血﹑壞死，癌細胞彌漫呈片或巢狀分布，大部分腫瘤細胞由異型明顯的細胞滋養細胞及合體細胞滋養混合構成。細胞滋養層細胞體積小，細胞界限清楚，胞質淡染，核圓形，位于中央，可見大核仁，呈多邊形；合體滋養層細胞體積大，細胞界限不清，胞漿豐富嗜酸，多核，核深染畸形，形狀不規則（見圖1）。部分腫瘤細胞為低分化腺癌細胞，大小不一，呈圓形或卵圓形，細胞漿少，核大，異形深染，核漿比例大，瘤細胞排列成巢狀或片狀，無明顯腺腔形成（圖2）。（3）本院免疫組化CEA（+），CerbB-2（++），P53（+++），Ki-67（+++）90%，CK-H（++），CDX-2（+），CK7（++），CK20（-）﹑ P 63（+）﹑CAM5.2（+++），Glypican-3（+），寧波市臨床病理診斷中心免疫組化：HCG-β（+）（圖 3）﹑Melanoma（HMB45）（-）﹑SALL4（+）﹑Inhibina（+）。（4）本院病理診斷 ：胃角及后壁浸潤潰瘍型混合性癌（絨毛膜癌為主70%，鱗癌5%及低分化腺癌25%）侵及漿膜外脂肪組織，神經侵犯（+），脈管侵犯（+）。幽門下5/12顆﹑大彎側0/2顆﹑幽門上1/1顆﹑胃左動脈旁4/13顆及小彎側1/1顆淋巴結轉移性癌。上下切緣未見癌組織殘留。寧波市臨床病理診斷中心會診意見：胃混合性癌（絨毛膜癌為主70%，低分化腺癌30%）浸潤至漿膜外脂肪組織，神經侵犯（+），脈管侵犯（+）。

圖1 細胞滋養層細胞病理圖

圖2 低分化腺癌細胞病理圖

圖3 HCG免疫組化圖

2 討論

絨癌是一種分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）的高度惡性滋養細胞腫瘤。絕大多數絨癌與妊娠有關，位于子宮不同部位；但少數絨毛膜癌與妊娠無關，稱為原發性絨毛膜癌，大多起源于性腺如卵巢和睪丸，發生于胃者罕見。胃原發性絨毛膜癌（PGC）在1905年由Davidsohn首次報道，到目前為止，日本報道較多，歐美國家及中國國內報道少。日本的Takahashi K研究顯示［1］，PGC好發于老年男性，發病平均年齡男性為62.4歲，女性為54.8歲，男女比例為2.3∶1。腫瘤發生部位以胃竇部最多見，胃體其次，賁門最少［2-3］。本例即為80歲老年男性患者，腫瘤位置位于胃竇部。

2.1 臨床特點 臨床上多表現為上消化道出血﹑上腹部疼痛﹑上腹部腫塊，與胃癌臨床表現類似，無特異性，所以臨床診斷較困難。男性原發性絨癌患者可能出現以下特異體征：睪丸萎縮﹑性欲減退﹑男性乳腺女性化。病程發展迅速，容易血行轉移至肝臟﹑肺﹑骨﹑腦等部位［4］，就診時多已有遠處轉移，引起全身多器官功能衰竭死亡。本例患者表現為上消化道出血，入院時血紅蛋白為56g/L，無特異性體征，就診時相關影像學檢查排除惡性腫瘤遠處轉移。

2.2 發病機制 胃原發性絨毛膜癌的發病機制存在多種學說，但目前多數學者認為PGC起源于胃腺癌細胞的去分化可能性最大［5］，依據如下：首先，大多數絨毛膜癌中合并腺癌，在共存的腺癌和絨毛膜癌中，顯微鏡下，可以觀察到從腺癌向絨毛膜癌轉化的細胞形態學轉變模式。其次，PGC的發病年齡﹑性別比例﹑地域分布等流行病學特點均與胃腺癌一致。本例患者的術后病理亦證實胃原發性絨毛膜癌與胃腺癌共存情況。

2.3 診斷與鑒別診斷 因PGC發病率較低，僅占所有胃惡性腫瘤的0.08%，而且只有8%的患者可由術前病理確診，故術前確診困難，基本上均靠術后病理診斷或尸檢確診［6］。術前診斷的困難主要來源于以下幾方面原因：（1）患者臨床表現無特異性。（2）胃鏡檢查PGC與胃癌表現類似。（3）胃絨毛膜癌常與胃癌多種成份共存，在腫瘤的邊緣以腺癌為主，在中心以絨毛膜癌為主，因此胃鏡取材活檢時難以取到足夠的腫瘤組織。（4）絨毛膜癌的特異性腫瘤標志物為HCG-β，但臨床工作中胃癌患者通常檢測CEA﹑CA125等指標，易發生漏診。所以術前胃鏡檢查發現胃惡性潰瘍存在出血或壞死時，需多處﹑大量取組織活檢以提高術前診斷率。術后結合病理特點及免疫組化結果診斷胃絨毛膜癌不難，但診斷PGC必須非常謹慎，應滿足以下條件：首先，除胃有腫瘤外，需排除其它部位隱匿的原發灶；其次，腫瘤的形態學類似于其它部位的絨癌，免疫組化腫瘤細胞表達HCG；最后，術前血清和尿中HCG增高，但在胃切除和化療后HCG下降至正常水平。本例患者術前胃鏡病理僅提示胃低分化腺癌，而術后病理報告為胃絨毛膜癌，術后病理考慮為胃絨毛膜癌后即行各種影像學檢查，如睪丸MRI檢查未發現原發生殖器腫瘤﹑頭顱MRI﹑胸部CT等排除其它部位的腫瘤。同時建議至寧波市臨床病理診斷中心進一步檢查診斷，行免疫組化檢查HCG-β（+）；動態檢測血HCG-β變化，由90.01mIU/ml（術后7d）逐步下降為31.95mIU/ml（術后1個月），結合影像學檢查結果﹑術后病理特征﹑免疫組化結果及血清學檢查，最終確診為胃原發性絨毛膜癌。

2.4 治療與預后 胃原發性絨毛膜癌同時具有胃癌和絨毛膜癌的生物學特點，治療復雜，無標準治療方案，目前多采用手術聯合化療的綜合性治療模式。對于早期患者，采用根治性胃切除聯合術后化療；對于局部晚期患者，可先行全身化療，盡可能殺滅易轉移或已血行轉移的絨毛膜癌成分，再行根治性胃切除聯合術后化療，可能延長患者生存期；對于晚期腫瘤患者，予以全身化療為主。針對此類患者的化療藥物較多，據報道，常有以下藥物：更生霉素﹑氟尿嘧啶及其衍生物﹑氨甲喋呤﹑紫杉類﹑鉑類等［7-8］，具體藥物選擇需根據患者的臟器功能狀況﹑治療需要﹑化療藥物耐受情況來決定。本例為高齡患者，心肺肝腎等重要臟器功能尚可，但是考慮存在化療藥物耐受情況不佳可能，所以術后4周開始單藥口服替吉奧（氟尿嘧啶及其衍生物）化療6個療程（每個療程：服用2周，停用1周）。

胃原發性絨毛膜癌進展迅速，化療效果不佳，預后極差。主要存在以下幾方面原因：首先，胃原發性絨毛膜癌罕見，對此認識不足，難以早期診斷，影響治療效果；其次，胃原發性絨毛膜癌早期即可通過血行轉移至肝﹑肺﹑腦等臟器；最后，發生于胚胎的絨毛膜癌對化療敏感，通過大劑量化療可得到根治，但非妊娠性絨癌除絨癌外還含有腺癌﹑鱗癌等成份，治療過程中即使絨癌成分得到控制，但其他惡性成分繼續發展，影響預后和生存。雖然Noguchi等［3］采用5-Fu和CDDP方案治療1例胃原發性絨癌，結果存活了54個月，但大多數患者均在確診后12個月內死亡。HCG是絨毛膜癌的特異性腫瘤標志物，與患者體內絨毛膜癌的負荷成正相關，同時血清HCG數值可隨治療及療效而呈曲線變化，對其診斷及預后均有指導意義，所以定期監測HCG有助于評估療效﹑預后及是否存在轉移情況［9］。本例患者確診PGC后即行血HCG-β檢測為90.01mIU/ml：此后定期行HCG-β水平的檢測（術后1個月：31.95mIU/ml；術后2個月：18.26mIU/ml），呈逐步下降及穩定趨勢，同時結合影像學檢查（頭顱MRI，胸腹部CT），提示目前無復發及轉移征象，仍需密切隨訪。

［1］ Takahashi K,Tsukamoto S,Saito K,et al．Complete response to multidisciplinary therapy in a patient with primary gastric choriocarcinoma．World J Gast,2013,19(31):5187-5194．

［2］ Jindrak K, Bochetto JF, Alpert LI． Primary gastric choriocarcinoma:case report with review of world literature．Hum Pathol, 1976,7:595-604

［3］ Noguchi T,Takeno S,Sato T,et al ．A patient with primary gastric choriocarcinoma who received a correct preoperative diagnosis and achieved prolonged survival．Gastric Cancer,2002,5(2):112-117．

［4］ JIANG Lun,WU Jingtao,PENG Xin．Primary choriocarcinoma of the colon:a case report and review of the literature．World J Surg Oncol,2013,28(11):1-5．

［5］ Waseda Y,Komai Y,Yano A,et al．Pathological complete response and two-year disease-free survival in a primary gastric choriocarcinoma patient with advanced liver metastases treated with germ cell tumor-based chemotherapy: a case report．Jpn J Clin Oncol,2012,42(12):1197-1201．

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［7］ 王李杰,白莉,井方方,等．胃原發性絨毛膜癌的臨床特點與治療．中國腫瘤臨床,2014,41(3):189-193．

［8］ 黃文斌,陳潔宇,石群立,等．胃原發性絨毛膜癌1例．診斷病理學志,2006,13(4):307-308．

［9］ 向陽．宋鴻釗滋養細胞腫瘤學．第三版．北京:人民衛生出版社,2011:259-260．