肉芽腫性間質性腎炎一例報告

葉美玉 金娟 何強★

1 臨床資料

患者女，64歲，2017年1月無明顯誘因下出現納差乏力﹑咳嗽咳痰于外院就診，診斷“肺炎”，具體治療不詳，期間生化檢查示血肌酐（Cr）116μmol/L，未予重視及治療。19d前感納差﹑乏力加重，雙下肢稍感麻木，再次于外院就診，血常規示血紅蛋白83g/L，生化檢查示Cr 685.3μmol/L，鉀5.5mmol/L，無特殊治療，癥狀未見緩解，為求進一步診治轉入本院。入院體格檢查：血壓141/81mmHg，輕度貧血貌，雙下肢不腫。生化檢查：白蛋白40.8g/L，尿素30.14mmol/L，Cr 753.1μmol/L，C反應蛋白2.7mg/L；血常規：白細胞計數 7.97×109/L，血小板計數 100×109/L，血紅蛋白 72.0g/ L；尿常規：尿蛋白+，尿潛血+++；尿微量蛋白/肌酐52.4mg/mmol；類風濕因子 ＜20.0IU/ml；抗核抗體（-）；ANCA（-）；抗GBM抗體22.3RU/ml（正常值0～20）；免疫標志物：IgG 16.4g/L（正常值 7.51～15.6），IgG4 3.46g/L（正常值 0.03～2.01）；NGAL-U 1024.5ng/ml（正常值0～100）；骨髓穿刺考慮繼發性貧血。胸部平掃：支氣管稍擴張。雙肺下葉散在纖維灶。腎臟B超：雙腎實質回聲增強，雙腎囊腫。臨床考慮：急進性腎小球腎炎（或抗腎小球基底膜病）；腎囊腫；腎性貧血。完善相關檢查后予甲強龍500mg沖擊治療3d，復查抗GBM抗體13.9RU/ml﹑Cr 651.6μmol/L；后調整為80mg，1次/d，靜脈滴注3d，復查血Cr降至511.3μmol/L，后減量為半劑量激素維持治療。患者經治療后Cr緩慢下降，10d后降至393.9μmol/L，待患者情況穩定后予腎穿刺。腎活檢病理：15個腎小球中6個球性硬化，1個節段纖維細胞性新月體形成。余腎小球系膜區增寬不明顯。PASM-Masson：陰性。腎小管間質慢性病變重度（＞50%），彌漫性小管萎縮﹑基膜增厚，多灶小管上皮細胞濁腫伴刷狀緣脫落，管腔內少量蛋白管型﹑紅細胞管型﹑顆粒管型，間質彌漫性單核﹑淋巴及漿細胞浸潤伴少量中性粒細胞浸潤，同時可見彌漫性肉芽腫樣結節分布，結節不噬銀，小葉間動脈內膜增厚。見圖1。免疫熒光：C3（++）彌漫球性系膜區顆粒狀沉積，IgG，IgA，IgM，C4，C1q，Fibrin，κ，λ，HBs，HBc，IgG 亞 型，PLA2R均陰性。Ⅳ型膠原α1，α3，α5均連續性陽性。電鏡：鏡下檢測到一個硬化的腎小球；腎小管萎縮；腎間質淋巴﹑單核細胞浸潤伴膠原纖維增生；毛細血管管腔內可見紅細胞聚集，小動脈管壁增厚。病理首先考慮：肉芽腫性間質性腎炎（GIN）。科室討論后改用激素（繼續甲強龍40mg，1次/d，微泵注射）聯合環磷酰胺（0.6g/次，次日改0.4g/次，靜脈滴注）以加強免疫抑制治療方案，聯合治療3d后復查腎功能：尿素 20.24 mmol/L，Cr 287.3μmol/L。此外，患者有腎性貧血，予輸紅細胞及重組血小板生成素治療。經治療后患者病情基本穩定，予出院帶藥，繼續予激素（美卓樂）40mg，1次/d，口服治療。

圖1 患者腎組織病理改變

2 討論

GIN是一種極少見的以腎臟間質肉芽腫形成和免疫細胞浸潤為特點的腎炎，其組織病理診斷只占腎活檢結果的0.5%～0.9%［1］。GIN的發病機制尚未明確，研究認為可能與T淋巴細胞介導的體液免疫反應有關，由于持續的抗原刺激，活化的Th細胞和其他炎癥細胞作用使單核細胞（主要是T淋巴細胞）聚集并浸潤于腎臟間質，繼而活化為巨噬細胞吞噬抗原最終形成肉芽腫［2］。GIN的病因包括藥物﹑感染﹑結節病﹑Wegener’s granulomatosis﹑特發性GIN，其中藥物因素約占 25%～45%［3-4］。

GIN患者臨床上缺乏特異性癥狀，常表現為非特異性的發熱﹑乏力和體重下降。患者入院時抗GBM抗體輕度升高，經激素沖擊治療后轉陰，特別需要與抗GBM腎病相鑒別，本例患者臨床上無過敏性鼻炎﹑哮喘及肺出血等肺部受累的表現，腎小球基底膜上未見抗GBM抗體呈線樣沉積，不具備抗GBM腎病的診斷依據，故排除抗GBM腎病。結合臨床表現和病理結果討論后，考慮為特發性GIN。

GIN的針對性治療方案目前尚未明確，但隨著臨床研究的不斷發展，已經證實GIN對中等劑量皮質類固醇類藥物具有較好的反應［5］，因此臨床上常選擇激素作為目前GIN的常規治療方案。大部分患者在治療后病情得到緩解［1，6］，但也有部分患者在激素治療期間出現再發的情況［4］，因此臨床上聯合CTX以加強免疫抑制治療。雖然激素類藥物治療可以緩解疾病進展，但同時也容易引發激素介導的糖尿病。Preddie等［7］曾報道了采用嗎替麥考酚脂（MMF）成功治療8名急性間質性腎炎患者的案例，于是Napat Leeaphorn等［8］首次嘗試采用MMF代替皮質激素治療1例68歲特發性GIN患者，結果顯示該患者對MMF反應良好，并且在隨訪的3年多時間里病情得到了逐步緩解。但是，該替代方案是否能合理地應用至我國GIN患者的臨床治療中，還有待進一步研究證實。

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