微創治療兒童橈骨頸骨折

鄧閩軍 閔繼康 徐旭純 何守玉

橈骨頭骨折是小兒骨折中臨床常見的骨折之一，多發生于4～14歲，其發生率約占全身骨折O.8%［1］。由于多數的橈骨頸骨折發生在干骺端，有骨骺早閉，橈骨頸缺血壞死等嚴重并發癥，傳統的切開復位內固定對于治療兒童橈骨頸骨骺損傷較大，所以選擇合適的手術治療方式顯得尤為重要［2］。自2012年9月至2016年6月采用大博鈦制彈性髓內釘閉合微創治療13例兒童橈骨頸O'Brien II型﹑Ⅲ型骨折患者，取得了良好療效，現具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月至2016年6月，使用彈性髓內釘內固定微創治療兒童橈骨頸骨折13例，男8例，女5例；年齡5～12歲，平均8.5歲。右側9例，左側4例。手術時間為1～3d，平均2.4d；按照O'Brien分型原則［3］，其中10例O'BrienⅡ型為成角30°～60°；3例O'BrienⅢ型為成角＞60°且伴有完全移位。本組病例均為單純的橈骨頸骨折，無肱骨﹑尺骨骨折或者肘關節脫位，也無明顯橈神經損傷或者周圍血管損傷的癥狀。

1.2 手術方法 患者麻醉后，取仰臥位，患肢外展于手術臺上，術區常規消毒鋪巾，在Lister結節用尖刀開0.5～1cm創口，開孔骨錐避開橈神經淺支，在C型臂X線機熒屏檢視下在骨皮質上做一個斜45°的開口后，植入已經適度預彎的彈性髓內釘，髓內釘直徑為患肢橈骨最窄髓腔直徑的1/3，小幅旋轉手柄，緩慢推進使彈性髓內釘到達骨折的遠端，將髓內釘預彎的尖端方向指向骨折近端的移位方向。然后復位骨折端，縱向牽引后旋轉前臂，用拇指加壓橈骨頭的同時旋轉前臂使橈骨頭復位。如果復位不理想，則需在C型臂X線機熒屏檢視下將克氏針經皮插入骨折片與橈骨干之間，向上翹撥橈骨頭，配合旋轉前臂，以糾正骨折成角畸形，繼續推進髓內釘過骨折線，手柄控制髓內釘的旋轉位置，使橈骨頭向內側移動。復位滿意后拔除克氏針，輕敲手柄固定骨折的橈骨頭，剪斷髓內釘尾部保留約0.5cm于皮下（見圖1），注意避免卡壓肌腱﹑神經，縫合創口，無菌紗布包扎，患肢管型石膏外固定于功能位，懸吊于頸部。

2 結果

所有患兒均輔以手法復位，其中5例使用克氏針輔助撬撥復位，手術后患肢X線片按Metaizeau的整復標準［4］評價。本組13例中，優9例，良4例，優良率100%。隨訪按JOA肘關節功能評分標準進行評估，本組13例中，優11例，良1例，一般1例，優良率92.3%。本組橈骨頸骨折術后3～4周復查患肢X線片均示骨折愈合良好。無1例出現關節僵硬，橈骨頭缺血壞死﹑骺板早閉﹑畸形愈合，關節周圍異位骨化或橈神經損傷等并發癥。

圖1 7歲女性患兒，術前X線片（a，b）及CT（c）顯示，患者者存在橈骨頸骨折，O'BrienⅢ型，術中利用彈性髓內釘內固定術結合克氏針經皮輔助撬撥復位（d，e），骨折復位滿意（f，g），手術切口僅約1cm（h）

3 討論

兒童橈骨頸骨折＜30°成角的移位者通過閉合手法復位，管型石膏固定即可，而對于＞30°的成角移位的骨折治療則有一定的難度，因為反復的手法整復達不到理想的骨折復位，加重了軟組織的二次損傷，容易出現過度腫脹引起骨筋膜室綜合癥的發生及異位骨化。手術切開關節囊破壞了關節周圍韌帶及軟組織對骨折復位后的固定作用導致術后發生再次移位。手術切開復位會破壞橈骨頭骨骺周圍殘存的血供，術后導致骨骺缺血壞死的風險增加，術中容易損傷骨間背神經等［5］。傳統的切開復位克氏針固定，或經過肱骨小頭貫穿固定，優良率僅為50%左右［6］。克氏針的固定影響肘關節的早期功能鍛煉，克氏針留在皮膚外增加感染的風險，拔針過早可能使骨折再次移位，拔針過晚容易斷針或難以拔出。而髓內釘閉合固定在髓腔中弓形分布，在髓腔壁形成3個支撐點，其弓形的彈性恢復力可轉化成推力，提供4項生物力學穩定性，可以良好地與橈骨小頭端錨合，有利于髓內釘在髓腔內錨定，阻止髓內釘固定后活動和退出。手術操作簡單，無須在骨折處切開，減少了骨折的血供破壞及軟組織及骨膜的剝離?；贾稍缙谶M行功能鍛煉，減少術后肘關節的粘連。

此方法應注意以下要點：（1）對于有神經癥狀及血管損傷的患者不建議使用，需要切開后仔細探查后固定。（2）選擇彈性釘的時候應注意使用直徑為最窄髓腔的1/3，因為髓內釘太粗進針困難，通不過髓腔。太細起不到應有的彈性固定，不能提供足夠的強度，骨折容易移位。（3）術中注意剪斷針尾后切勿過度折彎，在適當長度剪斷釘尾，用錘子錘至最終位置，否則可能會刺激皮膚造成切口裂開。（4）遵循小兒骨折的治療原則：稀疏內固定，堅強外固定。無論骨折復位如何嚴絲合縫，術后必須要求石膏外固定。（5）對于此類骨折手法復位要求較高，新手操作時建議選擇O'Brien II型，對于O'Brien Ⅲ型應謹慎操作，必要時選擇切開復位。

綜上所述，使用鈦制彈性髓內釘內固定術微創治療骨折具有創傷小﹑操作簡單﹑固定牢固﹑并發癥少﹑患肢功能恢復好等優點，保護了骨折治療時的骨骺和血供，遵循了骨折治療的解剖復位，將微創手術與解剖復位結合起來，為兒童橈骨頸骨折，尤其是O'Brien II型及Ⅲ型骨折的治療提供了一種理想的選擇。

［1］ 董伊隆,蔡春元,張雷,等．彈性髓內釘治療兒童O'BrienⅢ型橈骨近端骨骺損傷的臨床應用．中國骨傷,2012,25(7):602-604．

［2］ 龍虎成,王遠輝,葉里子,等．經皮撬撥復位結合彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折．實用骨科雜志,2016,22(1):58-61．

［3］ Staheli LT．實用小兒骨科學．潘少川,譯．北京:人民衛生出版社,2007: 457．

［4］ 潘洪閣,牛會彬,回棟梁,等．彈性髓內釘、經皮克氏針聯合撬撥復位治療兒童橈骨頸0'Brienm型骨折．中國傷殘醫學,2013,20(9):116-117．

［5］ Mininder S．Kocher,MD,MPH．小兒骨科手術技術．潘少川,譯．北京:人民衛生出版社,2013:45．

［6］ 羅永忠,吳波,趙新剛,等．彈性髓內釘聯合經皮撬撥治療JudetⅢ/Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的臨床觀察．中國矯形外科雜志,2014,25(8):758-759．