高度近視的成年患者黃斑中心凹脈絡膜厚度、眼軸長度觀察

朱子誠，王小中，張楚，展欣，柯根杰

(中國科學技術大學附屬第一醫院，合肥230001)

近視是目前全球發生率最高的屈光不正。高度近視是指成人近視度數>600度(兒童>400度)的屈光不正。高度近視常存在眼部的病理變化，臨床將其等同于病理性近視或退行性近視。高度近視的發病機制目前尚不明確，病理性近視的發生發展與遺傳有關。研究[1，2]發現，高度近視患者常存在脈絡膜厚度變薄等眼底改變。脈絡膜厚度變薄可增加病理性近視黃斑變性和脈絡膜新生血管發生率[3]。脈絡膜異常可能在高度近視的發生、發展中起一定作用。以往臨床尚無有效觀察脈絡膜的方法，B型超聲僅能粗略觀察眼球軸長及眼球壁厚度，吲哚青綠血管造影(ICGA)主要反映脈絡膜的循環狀態，而更微觀的關于脈絡膜橫斷面的具體信息無法有效觀察[4]。近年，隨著頻域相干光學斷層深度增強成像技術(EDI SD-OCT)的出現，臨床可清晰觀察脈絡膜斷層結構并定點測量脈絡膜的厚度[5]。目前關于高度近視患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度與眼軸長度的關系的相關報道較少。本研究應用EDI-OCT技術測量了高度近視患者黃斑中心凹下的脈絡膜厚度，并分析其與眼軸長度的相關性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2017年2月間于中國科學技術大學附屬第一醫院眼科就診的高度近視患者32例(共64眼，觀察組)，其中男18例、女14例，年齡18～36(23．3±4．2)歲；屈光度(-6.00±1.58)D；均行最佳矯正視力、間接眼底鏡、熒光素眼底血管造影、頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT) 檢查，經眼部檢查排除眼部器質性病變，眼底檢查未見明顯的視網膜脈絡膜病變、其他眼部疾病，無眼科手術史，無明顯全身性疾病和顱內疾病。另選擇門診正常體檢者28例(共56眼)為對照組，其中男18例、女10例，年齡18～32(22.2±3.6)歲。兩組年齡、性別比例等一般資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1．2 黃斑中心凹下脈絡膜厚度、眼軸長度測量方法 采用德國海德堡頻域OCT描儀SD-OCT的EDI模式測量兩組黃斑區中心凹下脈絡膜厚度：患者取坐位，下頜置于托架上，前額緊貼于額頭支架上采用內注視的方法即被檢查眼注視鏡頭內綠點，操作者移動黑色操縱桿把掃描主機安全地移向患者的眼前，把視頻圖像中心對準瞳孔，調節操縱桿和調焦旋鈕直至看見視網膜脈絡膜特征，進一步左右或前后調整操縱桿的位置，直到視網膜圖像充滿整個屏幕，且光照均勻，盡可能消除瞳孔邊緣的陰影。于黃斑中心凹行00方位五線掃描，掃描線長6.0 mm。選取經過黃斑中心凹正中的水平和垂直斷層OCT圖像，測量黃斑中心凹下的脈絡膜厚度。以視網膜色素上皮層外界和鞏膜層內界的垂直距離為脈絡膜厚度。檢查由2位有經驗的醫生獨立完成，每位醫生對每個患者各測量3次，取平均值作為最終數據。使用A超測量兩組眼軸長度，測量3次，取平均值，所有檢查均由同一醫生操作。

2 結果

觀察組、對照組黃斑中心凹下方脈絡膜厚度分別為(143±63)、(218±58) μm，二組比較，P<0.05。 見圖1、2。觀察組、對照組眼軸長度分別為(26.52±0.63)、(23.026±0.58) mm， 二者比較，P<0.05。高度近視患者黃斑中心凹下方脈絡膜厚度和眼軸長度呈負相關(r=-0.621，P<0.05)；而正常人群黃斑中心凹下方脈絡膜厚度和眼軸長度無關(r=0.021，P>0.05)。

注：箭頭處為黃斑中心凹掃描切線(脈絡膜厚度)

圖1垂直斷層OCT圖像中觀察組黃斑中心凹下脈絡膜厚度

注：箭頭處為黃斑中心凹掃描切線

圖2垂直斷層OCT圖像中對照組黃斑中心凹下脈絡膜厚度

3 討論

脈絡膜位于視網膜和鞏膜之間，由纖維組織和血管組成，富含血管，血容量較大，約占眼球血液總量的65%。由睫狀后短動脈供血，渦靜脈回流，其內層的毛細血管通透性高，供應視網膜外層的營養，此外還有眼部溫度調節作用；脈絡膜含豐富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用，其遮光作用使反射的物象給更為清晰，同時脈絡膜可保護人的視覺系統，對視神經功能具有調節作用。脈絡膜正常血管形態和功能是維持視網膜功能的基礎，而脈絡膜血流異常會導致視網膜光感受器壞死，造成大量常見視網膜疾病，如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、年齡相關性黃斑變性、小柳原田綜合征、高度近視視網膜脈絡膜萎縮等。因此,檢測脈絡膜形態結構的改變可以為許多眼后段疾病提供診斷依據。

EDI SD-OCT的研究主要集中在探討脈絡膜厚度及其影響因素方面。作為非侵入性檢查手段，該技術還可用于觀察脈絡膜病變的斷層結構特征，測量脈絡膜血管的直徑，分析疾病的發病機制，鑒別診斷多種眼底疾病。EDI SD-OCT是在傳統SD-OCT的基礎上將設備進一步靠近受檢眼，使更多的光線集中照射在脈絡膜內部甚至更深層的鞏膜水平，此時，由于脈絡膜層位于接近零延遲的部位，圖像敏感性得到顯著增強，從而得到脈絡膜在上、視網膜在下的反向斷層掃描圖像．通過軟件將圖像進行翻轉即可得到傳統圖像，不過，與傳統OCT相比，此圖像能更清晰地顯示脈絡膜結構，有助于定性了解脈絡膜血管結構以及定量測量脈絡膜厚度，可重復性良好，在臨床和科研上有著廣泛的應用前景。

近年來，很多學者應用EDI-OCT測量研究不同疾病中脈絡膜厚度的變化。發現影響脈絡膜厚度的主要因素有屈光度、眼壓、年齡、性別、晝夜波動等[1,6]。目前近視方面，尤其高度近視眼最早的變化是脈絡膜，因此近幾年很多學者在近視方面研究也 開始關注脈絡膜厚度的探索[1～4]。脈絡膜厚度成為監測高度近視眼底病變發展的重要參數之一。

研究表明[1，2]，病理性近視患者脈絡膜厚度變薄會導致視網膜脈絡膜退行性萎縮及脈絡膜新生血管的發生率增加，這是導致近視患者視力損害的一個重要因素。正常人群的中心凹下脈絡膜厚度維持在270～350 μm，脈絡膜變薄主要存在于近視眼中，隨著屈光度和眼軸長度增加，脈絡膜逐漸變薄。El-Shazly 等[1]研究發現與正視眼比較，在近視眼中脈絡膜厚度明顯變薄，并認為這種變薄的原因主要是眼軸延長引起的，但并不是唯一的因素，其他如眼壓、后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮等也是影響因素。而Zhou等[6～8]研究發現,高度近視眼平均脈絡膜厚度(110.6 ± 85.2 )μm明顯薄于正常眼(263.0 ± 92.9 )μm。并認為主要原因是后鞏膜葡萄腫，其次是年齡、眼軸、性別。脈絡膜的異常可能是導致近視眼底變性的重要因素之一。

本研究發現觀察組黃斑中心凹下脈絡膜隨眼軸長度增加而變薄，斑中心凹下的CT值與等眼軸長度呈負相關，與既往研究[9～12]結果一致。而在對照組黃斑中心凹下的脈絡膜厚度與眼軸長度無關，提示近視患者靠近黃斑中心凹的脈絡膜厚度受眼軸長度變化的影響較大，可能是由于鞏膜在黃斑中心凹處最薄，而遠離中心凹的鞏膜呈增厚趨勢，隨著在近視進展的過程中屈光度增加和眼軸的延長導致黃斑中心凹處的視網膜脈絡膜相應被動牽拉和變薄。因此，脈絡膜異常可能在近視進展的發病機制和并發癥的發生過程中發揮作用。

綜上所述，成年高度近視患者存在黃斑中心凹下脈絡膜厚度變薄，眼軸長度邊長。高度近視患者黃斑中心凹下方脈絡膜厚度和眼軸長度呈負相關，脈絡膜厚度改變與眼軸長度可能在成年高度近視的發生發展中起重要作用。

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