超聲引導自動活檢術在咽部實性腫瘤診斷中的應用價值

劉舜輝，吳秀艷，劉倚河

解放軍第175醫院/廈門大學附屬東南醫院 超聲科，福建 漳州 363000

引言

耳鼻咽喉腫瘤在全身腫瘤的患病率中相對較高，其中咽部因其特有的解剖關系，在耳鼻咽喉腫瘤中發病率最高，約占耳鼻咽喉腫瘤的54.8%，咽部腫瘤惡性與良性的比率為23:13[1]，且多數腫瘤位置較深，比較隱蔽，不容易進行活檢取材[2]，臨床上確診腫瘤性質較為困難。如何精確、安全地在極其微創的條件下準確獲取活體標本并且不引起嚴重并發癥一直是臨床與超聲醫生的夢想[3]。隨著超聲醫學與穿刺活檢技術的快速發展，我們把超聲引導自動活檢術應用于咽部實性腫瘤，旨在研究該方法在咽部實性腫瘤診斷中的價值。本文是對該方法在我院3年來的臨床應用進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月因咽部腫瘤來我院五官科住院并手術的患者18例，年齡23～61歲，平均（32.1±2.3）歲，其中男性11例，女性7例，腫瘤均為單發，直徑10～37 mm。所有患者術前常規超聲檢查腫瘤均能在超聲下顯像，并且無嚴重的心肺功能、凝血功能及肝腎功能不全。

1.2 儀器

使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內探頭、頻率5～9 MHz，廠家配套穿刺引導架?；顧z槍為日本TSK株式會社生產的全自動型活檢槍，穿刺針型號18 G、長度約200 mm、針突長度11～22 mm。

1.3 方法

患者術前禁食4～6 h，體位采用仰臥位、頭微后仰。充分張嘴，穿刺前用無菌探頭套包裹的腔內超聲檢查，確認腫瘤的位置、大小、內部回聲及活動度，觀察腫瘤內血供及周邊血流情況，選擇最佳進針部位和進針方向，根據腫瘤大小選擇針突長度，穿刺路徑盡量避開大血管。常規消毒術野皮膚，用2%的利多卡因局部麻醉直達腫塊包膜，然后更換無菌探頭套包裹穿刺探頭，固定穿刺引導架，再次確認進針部位及角度，穿刺針沿引導槽緩慢進針至腫物邊緣或稍深人腫物內部，穿刺針穿刺方向對準病灶實性部分，并確保穿刺針路徑在安全范圍內，確認針尖所處位置后按動穿刺槍切割開關取材，退針后用無菌棉棒壓迫穿刺點止血3～5 min。為避免一次取材標本量不夠以及取材次數過多增加術后出血的風險，本組取材次數均采用兩次。第二次取材時適當調整進針角度以取得腫物內與第一次不同部位的組織。進針前用浸有碘伏或75%酒精的紗布擦凈穿刺針進針部分，再用干凈的無菌紗布擦凈穿刺針上的碘伏或75%酒精。術后用濾紙片刮取取到的組織并浸泡于10%福爾馬林液體中或其他特定的組織固定液中，送做病理學檢查，患者術后禁食水2 h，監測生命體征。

1.4 統計學分析

以手術病理結果為診斷金標準，應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。診斷效能采用敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值表示。

2 結果

2.1 手術病理結果

18例咽部腫物術后病理學檢查診斷惡性腫瘤1例率5.6%，良性腫瘤17例（94.4%）。其中橫紋肌肉瘤1例（5.6%），涎腺混合瘤8例（44.4%），神經鞘瘤5例（27.8%），神經纖維瘤4例（22.2%），結果見表1。

表1 18例咽部腫瘤手術后結果

2.2 超聲引導自動活檢術病理結果

18例咽部腫物病理明確診斷惡性腫瘤1例（5.6%），良性病變16例（88.9%），其中涎腺混合瘤8例，神經鞘瘤4例，神經纖維瘤4例；1例病理發現少量異形細胞，給出了傾向良性病理診斷，術后病理診斷為神經鞘瘤（表2）。

表2 18例咽部腫瘤自動活檢術病理結果與手術病理結果對照（例）

2.3 自動活檢術病理結果與手術結果比較

本組自動活檢術病理結果與手術結果相比較，差異無統計學意義。自動活檢術病理診斷的敏感度為94.4%，特異度為100%，準確度為94.4%，陽性預測值100%，陰性預測值100%。

2.4 并發癥

18例咽部腫物患者在超聲引導穿刺活檢術退針后用無菌棉棒壓迫穿刺點止血3～5 min，再次行常規超聲檢查，術后均未出現臟器損傷及嚴重出血等并發癥。

3 討論

超聲檢查是一種無輻射、簡便、快捷的檢查方法，其作用越來越被臨床認可并廣泛應用于多種系統疾病的診斷和治療。目前已被應用于咽部系統疾病的診斷中，田家瑋等[4]報道用心臟探頭經口腔掃查診斷咽旁腫物，檢出率達100%。但目前放射影像學檢查仍是發現咽部腫物最主要的手段，雖然超聲及放射影像學對診斷及鑒別腫物良惡性具有一定價值，但難做出正確的判斷，不能作為確診腫物性質的依據。隨著超聲醫學與介入性超聲的快速發展，超聲引導下組織穿刺活檢技術已成為超聲醫學的重要組成部分，并且對提高診斷水平、縮短診斷和治療時間發揮著巨大超聲作用。

臨床上要明確咽部腫物的性質過去主要采用電子喉鏡下多點夾取小塊病灶進行病理活檢，該方法僅對腫瘤累及咽部黏膜時具有一定價值，對位置較深、較隱匿的腫瘤只能靠影像學檢查結果及臨床癥狀進行判斷。與實時超聲引導穿刺活檢對照，該方法不能明確腫物的位置、邊界，定位性能較差。超聲引導穿刺自動活檢術穿刺位置、進針深度的選擇更加靈活[5]，可實時全程監控穿刺進針方向和針頭位置[6]，因此更可靠安全，并且能根據腫物的位置進行多點取材，取材準確性高，可重復性強。

以往認為咽部神經鞘瘤等腫瘤位置較深，臨床不易切取瘤組織，且有引起嚴重出血的可能，故不宜行活體組織檢查[7]。本組病例穿刺后均未出現嚴重出血等并發癥，我們認為實時超聲引導可多切面、多角度觀察腫瘤[8]及其內部血供以及和周邊大血管的位置關系并確定進針的方向，選擇避開大血管的方向進針，并可實時觀察擊發后穿刺針經過的路徑和針尖到過的位置（圖1），安全到達靶區[9]，從而避免穿刺針損傷大血管而引起嚴重出血。有研究認為18 G穿刺針較21 G穿刺針活檢取材完整，有利于組織學分型并減少穿刺次數[10]。綜合考慮穿刺效果與安全性，本組咽部腫物選擇18 G穿刺針，超聲引導自動活檢術病理診斷的符合率為94.4%。有一例因腫瘤較小取材不理想，病理僅找到了少量異常細胞，給出了傾向性病理診斷，分析原因：主要是腫瘤小，直徑僅10 mm，取材時雖然顯示活檢針針道在腫瘤內，但受“容積效應”影響，實際針道有偏差，可能取到的僅是腫瘤邊緣少許組織。為提高咽部腫瘤行超聲穿刺活檢的取材成功率，我們的體會是：① 咽部位置特殊，術前要做好心理護理，疏導患者的不良心態，消除緊張心理，避免咳嗽、噴嚏情況的發生，患者配合并保持積極愉快的心情以及穩定的情緒可保證穿刺術的順利進行并降低不良反應的發生[11-13]；② 要熟悉咽部解剖結構；③ 要選擇好腫瘤取材部位，對較大的腫瘤應多點取材，尤其要注重對邊緣實性回聲區取材，盡量減少對較大腫瘤中心區進行取材，以防部分腫瘤中心缺血液化壞死時取到的標本病理可能顯示為炎性壞死細胞[14]；④ 腫瘤小時受“容積效應”影響，易出現刺中假象[15]，造成取材失敗，此時可采用上下小幅度側動探頭，最后回到中間，當腫瘤邊界顯示清晰時，固定探頭快速進針容易命中[16]。

圖1 實時顯示穿刺針在腫瘤中經過的路徑和針尖到達的位置（箭頭所示）

本組研究結果表明實時超聲引導自動活檢術在咽部實性腫物診斷中取材準確性、成功率高，能夠獲得較為確切的病理結果，能給臨床制訂治療方案提供可靠的依據。雖然本組研究樣本量較小，但該方法操作簡單，安全可靠，痛苦小，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 楊美琴,程杰.國內喉癌肉瘤報道情況及臨床特點分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(5):228-230.

[2] 李峰.耳鼻咽腫瘤的病理特點、發現規律及發病趨勢分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2016,4(15):399-402.

[3] 羅春霞,王仕賢.病變組織自動穿刺活檢的彩色多普勒超聲引導[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(28):3483-3484.

[4] 田家瑋,趙春源,張春穎,等.經口腔超聲診斷咽旁腫物[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(11):832-834.

[5] 彭文通,楊麒麟.超聲引導在腹腔穿刺置管灌注化療中的應用體會[J].中國醫藥指南,2011,31(9):27-28.

[6] 盧健,陳文挺,石芬麗.超聲引導穿刺活檢術在胸腔腫物診斷中的應用[J].海南醫學,2013,24(22):3391-3392.

[7] 王正敏,陸書昌.現代耳鼻咽喉科學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:837.

[8] 梁蕾,劉焱,田浩,等.經直腸彩超結合超聲造影對直腸間質瘤的診斷價值[J].中國醫療設備,2014,9(29):1-4.

[9] 李華蓉,戰勇,于曉玲.超聲引導下穿刺活檢在肺外周病變中應用價值的研究[J].中國醫療設備,2016,5(31):47-49.

[10] Yuan A,Yang PC,Chang DB,et al.Ultrasound-guided aspirationbiopsy of small peripheral pulmonary nodules[J].Chest,1992,101(4):926-930.

[11] 馮松,李志艷,周艷賢,等.彩色多普勒超聲引導下肝臟穿刺風險的防范及規避[J].傳染病信息,2012,5(25):284-286.

[12] Liberman M,Duranceau A,Grunenwald E,et al.Initial experience with a new technique of endoscopic and ultrasonographic access for biopsy of para-aortic (station 6) mediastinal lymph nodes without traversing the aorta[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(4):792-793.

[13] 趙淑珍,彭玉蘭,鄭儒君,等.超聲引導下穿刺活檢術患者焦慮狀況的調查研究[J].生物醫學工程學雜志,2012,3(29):453-455.

[14] 陳永超,連娟,羅福成,等.介入超聲在縱膈實性腫瘤診斷中的價值[J].安徽醫藥,2009,13(4):401-402.

[15] 周永昌.超聲醫學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2014:92.

[16] 姜玉新,楊愛平.超聲醫學專科能力建設專用初級教材（介入分冊）[M].北京:人民衛生出版社,2016:24.