急性顱腦外傷合并視神經損傷的治療及護理體會

張穎曉

新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000

急性顱腦損傷是腦部損傷疾病之一，常常會引發視神經損傷狀況，如果得不到及時而有效的治療將可能致盲，嚴重時將危及患者的生命[1-3]。本文針對該病的臨床診斷、治療和護理方法進行了研究分析，以指導臨床護理工作的開展。

1 資料與方法

1．1一般資料將新鄉市中心醫院2013-02—2015-02收治的48例急性顱腦外傷合并視神經損傷患者平均分成2組，對照組24例，男14例，女10例，年齡(38.8±2.6)歲；觀察組24例，男13例，女11例，年齡(38.2±2.4)歲。2組患者性別、年齡、差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對研究內容知情，并簽署知情同意書。排除腦部、臟器器官功能障礙或損傷的患者[4]。23例一側瞳孔擴大，無直接對光反射，存在有間接對光反射和集合反射狀態；16例雙側瞳孔等圓等大，患側的間接對光反射、直接對光反射和集合反射呈減弱狀態；8例一側瞳孔擴大，間接對光反射、直接對光反射和集合反射消失；1例雙側瞳孔明顯縮小，不等大，受傷的眼睛間接、直接對光反射消失，而未受傷的眼睛直接、間接對光反射和集合調節反射存在。

1．2方法診斷標準[5-7]：視力檢查顯示大幅度減弱，直接光反射無，而間接光反射仍未完全消失，患者病程時間>14 d后明顯可見視乳頭蒼白，同時視神經呈萎縮狀，未完全失去視力的患者視野經檢查發現存有缺損，其缺損部位主要為視野下半部。此外，患者的眼眶內側壁、視神經管存在骨折現象，而球后血腫多會壓迫視神經，同時部分患者的視神經存在單純水腫現象。如患者顱內存在血腫現象應盡快進行清除，根據患者的實際情況決定是否行去骨瓣減壓術，同時，輔以藥物治療，控制患者顱內壓，盡快安排手術。所有患者行視神經管減壓術，并采用全麻方式。

1．2．1 對照組治療和護理方法：患者入院后1 d內進行常規檢查，盡早接受治療，早期應用5 mg的地塞米松，靜脈給藥4次/d，在用藥2～4 d后減少劑量，同時應用雷尼替丁針抗胃酸治療，彌可保針500 mg肌內注射，1次/d。顱內壓增高時，可遵醫囑給予20%的甘露醇注射液250 mL靜滴。依照患者的實際病情狀況對其行腦室引流，密切監測患者的生命體征變化狀況及水電解質平衡狀況，一旦發現酸堿失衡立即通知醫生采取措施進行糾正，同時積極采用物理低溫治療等[8]。

1．2．2 觀察組治療和護理方法：觀察組在對照組基礎上遵醫囑給予地塞米松注射液3 mg患眼球后注射，復方樟柳堿注射液2 mL患側顳淺動脈旁皮下注射，鼠神經生長因子30 μg肌內注射，入院接受治療的24 h內注射，1次/d。在顱內血腫吸收2周后遵醫囑使用擴血管藥物，如維腦路通片等。觀察組實施優質護理，措施如下：①監測生命體征變化：嚴密觀察意識、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。按時測量并記錄，發現異常及時通知醫生。因為生命體征是機體內在變化的客觀反映。手術病人做好全麻術后護理。②加強心理護理：護理人員要隨時觀察患者的心理狀況，一旦發現不良的情緒應及時進行疏導，防止意外發生。護士要與患者加強溝通和交流，耐心傾聽患者的疑問，認真做好解答。講解疾病相關知識及治療方法，讓即將康復出院的患者向其介紹治療的心得體會，增強患者的信心。還可以采取音樂療法等幫助患者緩解緊張、恐懼的心理。護理人員還要與患者家屬做好溝通，加強家人及社會支持，幫助患者穩定情緒。③觀察患者受傷部位，檢查視力：護理人員應嚴密觀察患者的視力、視野變化情況。④觀察瞳孔變化，做好護理：護理人員用聚光集中的手電筒照射患者的雙眼中間，觀察患者的雙側瞳孔的形態、大小。準確把握瞳孔改變的特異性，一旦患者出現瞳孔散大和顱腦損傷不符情況時應立即通知醫生進行細致的檢查。⑤做好健康教育，使其貫穿患者就醫的全過程：責任護士向患者及家屬講解顱腦損傷及視神經損傷的相關知識，如顱腦外傷有腦脊液鼻漏及耳漏的患者要將床頭抬高15°～30°，不要堵塞及沖洗防止感染，避免擤鼻、咳嗽；做好飲食指導及用藥指導，如使用復方樟柳堿的患者，有普魯卡因過敏者禁用，注射后少數患者出現輕度口干，15～20 min后會逐漸消失；指導病人做好球后注射的配合方法；做好病人的安全管理，因患者視力差防止跌倒等意外發生；做好出院指導，此病的康復過程較漫長，護理人員要幫助患者制定可行的訓練計劃，促進其康復，提高患者的生命質量[9-11]。

1．3療效評定標準[12-13]顯效：治療后患者意識逐漸恢復至正常狀態，視力水平恢復如初，或者標準達到1.0以上，或者患者的標準對數視力表上可以提升3行以上；有效：與治療前進行比較，標準對數視力表上提升3行；無效：與治療前相比，患者視力狀況無得到任何改善，或者病情加重，或標準對數視力表提高了1～2 行。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1．4觀察指標觀察2組臨床資料、治療效果、護理滿意度。

1．5統計學分析運用SPSS 19.0軟件數據進行處理，計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組顱腦外傷合并視神經損傷原因比較觀察組重物砸傷5例，高空墜落3例，12例交通事故致傷12例，其他原因4例；左眼損傷12例，右眼損傷12例。對照組交通事故致傷13例，重物砸傷4例，高空墜落5例，其他原因2例；左眼損傷13例，右眼損傷11例。

2．2 2組療效比較觀察組總有效率79.17%，顯著高于對照組的50.00%(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．3 2組護理滿意度比較觀察組滿意12例，基本滿意11例，不滿意1例，護理滿意度95.83%；對照組滿意9例，基本滿意9例，不滿意6例，護理滿意度75.00%。觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

急性顱腦外傷發生后有時會伴視神經損傷癥狀，該并發癥的發病率相對較低，僅為0.5%～4%[14-16]。但病發后病情較為嚴重，常常會因為急于救治急性顱腦外傷而忽視視神經損傷的診斷和治療，最終耽誤患者最佳的治療時間，從而導致視神經得不到盡早的有效治療[17-18]。對于較輕的視神經損傷患者來說耽誤診斷和治療會導致患者視力下降或造成患者的視神經會萎縮，而對于較重的視神經損傷患者來說，一旦耽誤最佳的診斷和治療將會導致患者失明[19]。所以必須在救治急性顱腦外傷時高度重視視神經損傷癥狀的觀察和治療。

3．1損傷機制急性顱腦外傷合并視神經損傷主要包括間接損傷和直接損傷：(1)間接損傷患者在受傷后常常會立即出現視力障礙，或者出現遲發性的視力障礙，究其原因多因為額部受到挫傷，從而導致眼底血管痙攣，最終麻痹視神經微循環后引發暫時失明，或者也可能是因為視神經發生震蕩后損傷視神經纖維傳導功能，從而引發視力障礙。(2)直接損傷患者會在受傷后立即出現視力障礙，臨床表現為受傷的瞳孔直接光反射消失，而集合反射和間接光反射存在，究其原因主要為直接暴力引發額顳部損傷或為蝶骨小翼骨折或眶頂累及視神經管，造成骨管破裂變形后挫傷該段的視神經[20-22]。

3．2治療方法對這類疾病常用的治療方法為藥物治療和手術治療等，其中，手術治療為入顱治療，包括兩種，即顱內、顱外入路，前者術中可操作的空間大，可以有效清除眼眶內的血腫，便于對眶骨骨折進行復位處理，同時，還可以探查顱內段視神經，利于對視神經管實施減壓處理[23]。這種顱內入路方式損傷性較小，適用于顱內損傷較輕且無顱內血腫的患者。本次研究內容顯示觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，這說明觀察組的治療方法更好。

3．3護理措施有研究[24-25]指出，急性顱腦損傷常常會導致視神經受損，在治療的基礎上采取優質的護理措施可有效提升最終治療效果。而所謂的護理措施包括心理護理、受傷部位觀察護理、瞳孔觀察護理等，其中心理護理是因為患者視神經受損后，視力急劇下降甚至無光感，患者會產生恐懼、焦慮和緊張等不良情緒，對其進行心理護理可以有效緩解不良情緒，提升患者的治療配合度；受傷部位護理是指對患者的顱腦受傷部位進行護理，觀察其患處改善情況，便于在突發事件發生時可以及時進行處理，提升治療效果；瞳孔觀察護理是指顱腦外傷合并視神經損傷后常常會導致患者的瞳孔發生變化，所以必須及時、準確的觀察瞳孔，然后進行綜合分析，查看患者視力是否下降，但因急性顱腦損傷或大多會神志不清，所以只能由護理人員通過觀察瞳孔細微的變化來進行診斷，同時輔以其他檢查方式來進行準確診斷，這樣便于提升綜合的治療效果[26-27]。

3．4盡早治療對該病應盡早確診后治療，及時使用地塞米松和地塞米松球后治療等方法，便于提升治療效果，本次研究中2組患者確診24 h內的有光感和殘存視力改善率分別為77.78%(7/9)和75.00%(6/8)，而無光感的視力改善率為60.00%(3/5)和66.67%(4/6)，顯著高于確診24 h后的視力改善率。

盡早的在常規治療和護理基礎上加用地塞米松球后注射和優質護理等方法能夠有效提升治療總有效率和護理滿意度，值得推廣和應用。

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