康復訓練對腦出血患者恢復期預后的影響

薛孟馨 李紅敏 宋亞楠 張 昕 夏 斌 薛孟周△

1)河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471003 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014 3)河南大學第一附屬醫院，河南 開封 475000

腦出血一般是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，在中國，腦出血占全部腦卒中的比例>30%，而西方國家約為15%，中西方差異明顯。腦出血為中老年人死亡重要因素，起病急，急性期病死率30%～40%。腦出血導致的神經功能缺損通常比腦梗死更嚴重，其病死率及致殘率更高，且治愈后復發率也較高[1-2]。因此，急性期后需加強對恢復期的康復訓練，以促進神經功能的進一步恢復，提升患者肢體功能和生活自理水平，減輕殘疾情況和有效預防復發[3]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-03—2017-03腦出血恢復期患者100例，均確診腦出血并經急性期治療，現處于恢復期。按雙盲隨機法分為康復Ⅱ組與康復Ⅰ組各50例。康復Ⅰ組男32例，女28例；年齡40～78(62.72±10.12)歲；其中不完全肢體功能障礙26例，伴隨發音困難21例。康復Ⅱ組男30例，女20例；年齡40～80(62.01±10.23)歲；不完全肢體功能障礙25例，伴隨發音困難20例。2組性別、年齡、肢體功能障礙情況、發音困難情況等基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法康復Ⅰ組行常規康復指導。加強對患者的心理疏導，減輕心理壓力，穩定情緒，使其保持樂觀自信的心態，并通過參與社會活動、看書、看電視、加強交流等形式強化語言、肢體能力等。康復過程中注意給予豐富營養、低鹽低脂飲食，多攝入新鮮蔬果，避免便秘。

康復Ⅱ組行恢復期針對性康復訓練：(1)針對肢體的康復訓練。通過對患者綜合情況的評估及與家屬的交流，制定符合患者的康復訓練計劃，以循序漸進、合理、適度和主動、被動運動相結合為基本原則。對患肢進行按摩和被動運動，促進其自主神經功能的恢復，改善營養狀況和局部血壓循環，自主運動出現后，鼓勵其離床進行行走訓練，循序漸進，直到恢復運動功能。(2)針對語言障礙的康復訓練。加強與患者的溝通，通過了解患者情況后，提出患者感興趣的話題，以繼發其興趣和積極性，在交流過程直到患者發音，并通過反復練習聽讀強化刺激，從簡到繁，注意給予鼓勵和支持，持之以恒，以逐步恢復語言功能。(3)減少復發的措施。對患者基本疾病包括心臟病、高血壓、糖尿病等進行積極防治，并禁煙禁酒，指導患者避免情緒過激，保持平和的心態，以減少復發。(4)后遺癥康復。對于攣縮畸形、痙攣、肌力減退，甚至軟癱后遺癥患者，應繼續強化功能訓練，充分利用殘存功能，避免肌肉萎縮和功能退化。

1．3評價指標以簡易Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評價康復前后肢體運動能力，滿分100分，FMA評分越高，表示肢體運動能力越好[4]。以NIHSS量表對康復前后神經功能缺損程度進行評分，NIHSS總評分45分，評分越高表明患者神經缺損越嚴重[5]。以巴塞爾指數(Barthel)評價患者康復前后的生活質量，Barthel指數總分100分，Barthel指數越高，生活質量越好[6]。

2 結果

2．1 2組總有效率比較康復Ⅱ組總有效率高于康復Ⅰ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組FMA評分、Barthel指數、NIHSS評分比較康復前2組FMA評分、Barthel指數、NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；康復后2組上述指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組總有效率比較 [n(%)]

表2 2組FMA評分、Barthel指數、NIHSS評分比較分)

3 討論

腦出血恢復期一般是在腦出血后2～4周，恢復期患者生命體征趨于平穩，此階段的康復護理旨在促進患肢、言語等功能的進一步恢復[7-8]。在中國，腦出血占全部腦卒中比例>30%，而西方國家約為15%，中西方差異明顯。腦出血導致的神經功能缺損通常較腦梗死更嚴重，其病死率及致殘率更高。有證據表明，腦出血幸存者的早期康復訓練可能會使運動功能有較好的恢復，同時心理功能、生活質量都會改善[1，9-10]。然而，這來源于以前的小樣本研究，對于所有卒中亞型的大型Ⅲ期還有待進一步研究。在危險因素、腦卒中機制、急性護理干預措施和結局方面，腦出血患者可能與缺血性腦卒中患者不同，如腦出血患者不太可能在卒中單元進行管理，且不太可能接受早期專職醫療干預，而這與卒中嚴重程度無關。腦出血管理的臨床指南建議在早期階段密切監測并嚴格控制血壓，這可能會導致這些患者不愿意實施早期積極治療，盡管指南也建議盡早開始康復治療[11-12]。

針對性康復從肢體功能康復、語言功能康復、預防復發、后遺癥康復等幾個方面開展針對性康復措施，有效促進患者肢體、語言功能的恢復，預防復發和功能的減退，對提升患者生活質量有顯著作用。同時，康復訓練也降低了殘疾率，減輕了患者家庭和社會負擔，有良好的社會經濟效益[13-14]。

目前臨床關于何時開始康復仍然存在爭論。然而，普遍認為腦出血患者應比缺血性腦卒中患者開始康復時間更晚，盡管這一觀點缺乏相關證據。因此，仍需要腦出血后早期康復的安全性和有效性的數據[15-17]。另外，接受早期康復訓練的腦出血患者比單純接受標準治療的患者住院時間短，6個月的生存率和生活質量顯著提高，日常生活獨立性更高，且心理健康得到改善[18-20]。有研究提供了早期康復訓練對腦出血患者有益的證據，雖然總體病死率低于所估計的總體病死率，但其有效率低于干預組預期值30%[1，21-23]。雖現有的證據仍然有限，但與最近一項在一般卒中人群中進行的第二階段或試點研究報告的結果相似[24]。其他較小的試點研究，如挪威和瑞典的早期康復研究也表明，盡早康復是安全和可行的。而這兩項研究中的參與者人數很少，患者僅接受3個月的隨訪。這可能需要更長時間的隨訪(≥6個月)來證明早期康復訓練的全部益處[28]。研究發現，與標準護理組相比，較短的住院時間和早期開始康復，使腦出血患者返回家后更有可能繼續積極主動康復。而標準護理組患者有更多的依賴，這導致長期康復效果差；也可能是因其意識到未被分配到早期康復治療組，造成偏見。這需要進一步的研究確定早期康復訓練在出院后的長期影響[26-27]。

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