帕羅西汀聯合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁的療效及機制分析

任 杰

睢縣中醫院神經內科，河南 睢縣 476900

腦卒中患者在發病后出現的常見的并發癥之一為腦卒中后重性抑郁[1-2]，該并發癥在臨床上主要表現為情緒低落、睡眠障礙、食欲減退、焦慮等，而腦卒中后重性抑郁障礙患者嚴重時則會有厭世、自殺傾向，對患者的生存質量產生了直接的影響[3]。另外，患者情感障礙而導致的情緒消極對神經功能的恢復極為不利[4]。因此，在治療過程中及早關注患者的情緒變化并及時采取相應的治療對腦卒中后重性抑郁障礙患者而言極為重要[5]。目前，腦卒中后重性抑癥的治療主要以藥物為主，帕羅西汀作為一種高選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑，通過升高突觸間隙中5-羥色胺的濃度并增強5-羥色胺能神經功能，從而達到抗抑郁的作用[6-8]；氟哌噻噸美利曲辛為一種高效的復方制劑(氟哌噻噸和美利曲辛組成)，具有神經阻滯作用[9-10]。本研究使用帕羅西汀聯合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁，對其治療療效進行觀察。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-05—2017-05睢縣中醫院神經內科住院治療的144例腦卒中后重性抑郁患者為研究對象，按照隨機對照原則分為對照組和治療組，每組72例。其中對照組男38例，女34例，年齡61～82(64.3±6.4)歲；聯合組男40例，女32例，年齡60～81(63.8±5.7)歲。所有患者確診為腦卒中(CT或MRI掃描)，且均符合第4屆全國腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準[11]，抑郁癥符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(3版)中抑郁癥診斷標準[12]。本研究排除原發性精神障礙病史、心肺肝等功能不全者。所有參與研究的患者經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者或其家屬均簽署了知情同意書。2組患者在性別、年齡、體重指數(BMI)等基本臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

注：*P>0.05

1．2方法所有患者給予抗感染、抗凝、改善微循環等常規治療。對照組在常規治療的基礎上采用帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字(H10950043)20 mg 口服，1次/d；聯合組采用帕羅西汀聯合氟哌噻噸美利曲辛(丹麥靈北制藥有限公司，規格：每片含氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg，批準文號：國藥準字H20130126)20 mg，口服，2次/d。2組用藥2個月。采用放射免疫法測定血漿SP、NPY和CRF水平，試劑盒由深圳晶美公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1．3觀察指標漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分：總分28分，患者抑郁程度與分數成正比。正常：<7分；有抑郁癥>17分；嚴重抑郁>24分[8]。日常生活能力(Activity of Daily Living Scale，ADL)評分：總分34分，日常生活能力與分數成正比。正常：16分；明顯功能障礙≥22分[9]。療效評定[11]：(1)痊愈：HAMD減分率>75%，ADL評分顯著減少，無抑郁癥狀，情緒好轉；(2)顯效：HAMD減分率為50%～75%，ADL評分有減少，抑郁癥狀減輕，負面情緒減少；(3)有效：HAMD減分率為25%～50%，ADL減分較少，抑郁癥狀未改善，有負面情緒；(4)無效：HAMD減分率<25%，ADL無減分，抑郁癥狀未改善或加重，心態差?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。神經功能缺損程度(NIH Stroke Scale，NIHSS)評分：總分42分，神經功能損傷程度與分數成正比。正常：0～1分；輕度卒中：1～4分；中度卒中：5～15分；中重度卒中：15～20分；重度卒中：21～42分。

2 結果

2．1 2組療效比較聯合組總有效率明顯高于對照組，且2組各項評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．2 2組治療前后HAMD及ADL評分比較治療前，2組患者HADM評分、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組HADM評分均明顯低于同組治療前，且聯合組顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；2組患者ADL評分均高于同組治療前，且聯合組顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

組別n痊愈顯效有效無效總有效對照組7231(43 1)15(20 8)12(16 7)14(19 4)58(80 6)聯合組7257(79 2)8(11 1)4(5 6)3(4 2)69(95 8)χ2值19 7532 5354 5008 0708 070P值0 000△0 1110 033△0 0040 004△

注：△P<0.05

表3 2組治療前后HAMD及ADL評分比較分)

注：#P<0.05

2．3 2組患者NIHSS評分比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療15及30 d后，與對照組比較，聯合組NIHSS評分明顯降低，且差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后NIHSS評分比較分)

注：△P<0.05

2．4 2組患者治療前后血漿SP、NPY和CRF的水平變化治療前2組患者的血漿SP、NPY及CRF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組患者出現血漿SP和CRF水平降低，NPY水平升高，但2組相比差異仍無統計學意義(P<0.05)。

表5 2組治療前后血漿SP、NPY和CRF的水平變化

注：與治療前比較，均P<0.05；2組治療前后比較，均P>0.05

3 討論

腦卒中的發病隨人口老年化現象的凸顯而增加。該病不僅對患者的臟器功能有損傷作用，最常見為腦卒中后抑郁障礙，表現為負面情緒多，也是阻礙腦卒中后神經功能恢復的主要因素[13-17]。在治療時早診斷并及時治療是腦卒中康復的關鍵[18]。相關研究表明帕羅西汀與氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁均具有較好的療效[19]。

帕羅西汀是一種5-羥色胺再攝取抑制劑，能夠通過選擇性的抑制5-羥色胺轉運體，阻斷神經元突觸前膜的5-羥色胺再攝取，致使5-羥色胺濃度增大而在突觸間隙累積，最終起到抗抑郁的作用[20-23]。該藥耐受性好，起效快，與傳統的三環類抗抑郁藥物相比心血管的不良反應小，但帕羅西汀作為情感阻斷劑，青年患者服用風險增大，且自主停藥后會出現感覺、睡眠、意識障礙等停藥反應，且單獨使用時起效慢[24-25]。本文結果表明，聯合組總有效率顯著高于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。氟哌噻噸美利曲辛是一種復合制劑(小劑量美利曲辛+氟哌噻噸)。美利曲辛可以通過拮抗突觸前膜對去甲腎上腺以及5-羥色胺的再攝取能力，增加遞質濃度[26-28]；氟哌噻噸可作用于突觸前膜多巴胺自身調節[29]；氟哌噻噸美利曲辛的藥理作用則是兩種成分綜合結果，具有增加突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等濃度，調節神經系統功能，減緩抑郁癥狀[30-32]。結果顯示，治療后2組HAMD、ADL、NIHSS評分均優于同組治療前，隨著治療時間的增長，聯合組HADM、NIHSS評分顯著低于對照組，而ADL評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛抑郁作用相同，兩種藥物的聯合使用在治療腦卒中后重性抑郁障礙時可發揮協同作用，增加藥物的治療效果。

目前，對于腦卒中后抑郁障礙的發病機制尚不完全明確，可能與神經遞質、神經營養因子分泌失常而阻礙去甲腎上腺素及多巴胺等中樞神經遞質的傳遞有關，患者自身心理壓力所致[33-34]。在研究抑郁的病理生理機制中，研究最多的三種神經肽有SP、NPY和CRF。SP是廣泛分布于中樞及胃腸系統的一種腦腸肽，SP受體的持續阻滯對5-羥色胺和去甲腎上腺素的傳遞具有增強能力，提示與抗抑郁可能相關[35-36]。NPY為含有36個氨基酸殘基的多肽，與應激相關，分布于腦內，抑郁癥患者腦脊液中NPY水平與正常人相比較低[37]。CRF分布于中樞神經系統，在神經內分泌調節中具有重要作用的化學遞質[38]。本研究結果表明，治療后2組患者的血漿SP和CRF水平均降低，NPY水平均升高，提示血漿SP、CRF和NPY水平改變可能為帕羅西汀或氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后抑郁癥可能的機制。

綜上所述，在常規治療的基礎上，帕羅西汀聯合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁障礙的療效更好，減輕神經功能損傷，具有臨床的指導意義。由于本研究納入的樣本量較小，且關于機制的研究仍需進一步證實。

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