持續顱內壓監測對重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術后治療的影響

劉興海 劉 俊 常 謙

昆明市第一人民醫院神經外科，云南 昆明 650000

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是顱腦在受到外力影響下發生的損傷，病情危急，進展迅速，病死率高，預后差[1-4]。顱內壓增加是患者死亡的主要原因，標準大骨瓣減壓術有利于減輕顱內壓，是挽救患者生命的重要手段。但顱內壓是一個動態變化的過程[5-7]，為探討持續顱內壓監測在重型顱腦損傷中的意義，本研究選取昆明市第一人民醫院神經外科2016-01—2018-01收治的重型顱腦損傷行標準大骨瓣減壓術的患者51例為研究對象進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料51例患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準，且排除胸腹聯合傷、器官功能衰竭、瀕死患者。51例患者中男27例，女24例；年齡32～68(46.2±5.8)歲。51例患者按隨機數學表法分為2組，觀察組共26例，男15例，女11例，年齡33～68(46.3±5.1)歲；對照組共25例，男12例，女13例，年齡32～61(45.2±6.1)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法觀察組行聯合持續顱內壓監測和標準大骨瓣減壓術。手術方法：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，視患者受傷部位選擇不同手術切口，如額顳瓣、額瓣、額顳頂瓣等。切開皮瓣后，將皮瓣翻轉，暴露出裸露顱骨，在顱骨上穿孔4～5個，咬除顱骨至中顱窩底，形成12 cm×15 cm骨窗，將硬腦膜懸吊，清除顱內血液、壞死腦組織等，硬腦膜減張縫合。術后留置引流管引流。顱內壓監測方法：在術中將顱內壓檢測儀器探頭置入患者硬膜下，導線從切口引出，將探頭固定，連接顱內壓監測儀，持續監測1周并做好相關記錄。對照組僅行標準大骨瓣減壓術，手術方法同觀察組。

1．3觀察指標比較2組顱內壓水平，GCS評分[8]，患者預后。觀察組顱內壓由監測儀獲得，對照組顱內壓由腰穿獲得；GCS評分包括患者睜眼反應、語言和肢體運動情況，分值3～15分，分數越低，患者病情越差。患者預后根據格拉斯哥預后評分評估：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，生活無法自理，4分為輕度殘疾，但能生活自理，5分為恢復良好。總有效率=1-病死率，病死率=死亡例數/總例數×100%。

2 結果

2．1 2組顱內壓比較2組治療前顱內壓水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均有所下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組顱內壓比較

注：與觀察組治療前相比，t=20.796，#P=0.000；與對照組治療前相比，t=17.570，*P=0.000

2．2 2組GCS評分比較2組術前GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d較術前均增高(P<0.05)。觀察組術后GCS評分高于術前及對照組術后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組GCS評分比較分)

注：與觀察組術前相比，t=9.214，#P=0.000；與對照組術前相比，t=5.166，*P=0.000

2．3 2組預后比較觀察組總有效率88.5%，對照組為80.0%，觀察組預后優于對照組(P<0.05)。見表3。

2．4 2組術中術后并發癥比較觀察組術后電解質紊亂、感染發生率均低于對照組，2組急性彌漫性腦腫脹、硬膜下積液、應激性潰瘍、大面積腦梗死、遲發性血腫發生比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組預后比較 [n(%)]

注：與對照組相比，Z=-2.024，#P=0.043

表4 2組術中術后并發癥比較 [n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

重型顱腦損傷具有病情變化迅速、病死率高、致殘率高等特點，因此，其臨床治療一直是神經外科的研究重點[8]。又因重型顱腦損傷伴有腦水腫、顱內出血、彌漫性腦腫脹等病理現象，導致顱內壓持續升高造成腦部血液循環障礙、腦組織缺血缺氧性壞死[9]。故臨床將降低顱內壓、盡快解除腦內占位效應作為重型顱腦損傷的治療關鍵[10]。標準大骨瓣減壓術因其能有效清除顱內血腫及失活腦組織，緩解顱內壓，幫助患者創造顱內代償，改善腦血液循環，緩解腦組織缺血缺氧癥狀，成為當前重型顱腦損傷的常規治療術式[11]。

持續顱內壓監測是近年來腦外傷救治指南推薦的常規監測手段之一，可作為重型顱腦損傷的“早期警報系統”，對臨床判斷和改善重型顱腦外傷預后至關重要[11-14]。顱內壓是通過顱內壓測量儀對顱內壓進行連續監測并記錄，實現對顱內壓實行動態觀察，能客觀反映患者的顱腦損傷程度[15]。STEIN等[16]研究發現，97.9%的患者在入院后發生顱內高壓。而通過顱內壓監測，臨床能在患者有明顯臨床表現之前發現和評估臨床治療有效性和患者病情變化趨勢，及早調整治療方案，并采取積極有效的對癥治療，減輕顱內壓增高對腦組織的進一步損傷。另外，顱內壓數據結合心電監護、血生化檢驗等手段能個體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓[17]。手術前，持續顱內壓監測能幫助醫師判斷和決定顱腦損傷患者的手術時機和手術方式[18]。對于重型顱腦損傷患者，臨床醫師可根據患者顱內壓變化，先在血腫較厚的硬腦膜上作小切口通過吸引器清除部分血腫或挫傷腦組織，緩慢降低顱內壓。當顱內壓下降到25 mmHg 后再逐步擴大硬腦膜切口范圍，避免因血腫清除速度過快導致腦壓急劇降低，發生遠隔部位的出血或血腫[19-21]。在手術過程中，當術中減壓過快引起顱內壓驟降，導致原麻痹擴張的血管由過度灌注變成極度擴張時，顱內壓檢測會迅速反彈升高。此時，持續顱內壓檢測即可為術者行標準大骨瓣減壓術的順利進行保駕護航，使術者能及時發現病情變化，及時處理，從而改善患者手術治療效果[22-14]。其次，持續顱內壓監測不需反復地行腰椎穿刺獲得顱內壓數據，減輕了患者痛苦和醫護的負擔[25-26]。本研究中，觀察組采用聯合持續顱內壓監測和標準大骨瓣減壓術治療，結果顯示治療后觀察組患者的顱內壓水平更低(P<0.05)，術后7 d的GCS評分更高(P<0.05)且預后更佳(P<0.05)。表明聯合持續顱內壓監測和標準大骨瓣減壓術治療治療重型顱腦損傷能充分實現內外降壓，對患者神經功能恢復和預后均有重要影響。

綜上，重型顱腦外傷患者術后行持續顱內壓監測有利于控制病情，減少并發癥，改善預后，對臨床治療有積極作用。

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