立體定向軟通道與硬通道微創血腫清除術治療腦出血臨床效果比較

祝 亮 張昊淼 張 顯 魏 強

永城市中心醫院，河南 永城 476600

腦出血發病率約占全部腦卒中的30%，其中以高血壓或動脈粥樣硬化所致的腦出血最為常見，對該類患者的臨床治療多主張外科手術治療；該病多發于50～70歲中老年，手術耐受性較差，常規傳統開顱血腫清除術創傷極大，術后恢復普遍不佳[1-4]。隨著微創血腫清除術的日益成熟，有效避免了傳統開顱血腫清除術手術創傷大的缺陷，極大程度上提升了高血壓腦出血患者的生存率，該術式操作方式有軟通道、硬通道兩種，臨床對不同通道治療高血壓腦出血存在較大爭議[5-6]，鑒于此，筆者將我院收治的116例高血壓腦出血患者分別給予不同通道下微創血腫清除手術，旨在為臨床選取合適的治療方案提供有價值的臨床數據。

1 資料與方法

1．1一般資料將2014-03—2017-03在永城市中心醫院住院治療的116例高血壓腦出血患者為研究對象，2組患者均行微創血腫清除術治療，其中60例行立體定向軟通道微創血腫清除術(軟通道組)，男39例，女21例，年齡52～69(61.37±7.64)歲，發病時間(15.84±10.97)h，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(9.84±1.85)分，血腫量為(36.71±8.29)mL，合并糖尿病18例；56例行立體定向硬通道微創血腫清除術(硬通道組)，男32例，女24例，年齡51～68(61.50±7.81)歲，發病時間(15.52±11.01)h，入院時GCS為(9.71±1.90)分，血腫量為(37.21±8.30)mL，合并糖尿病14例。2組患者性別、年齡、發病時間、GCS評分、血腫量等一般臨床資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入與排除標準納入標準：(1)符合高血壓腦出血診斷標準[7]；(2)發病至住院治療時間≤3 d；(3)血腫量>30 mL；(4)符合微創血腫清除手術指征[3]；(5)本研究通過醫院倫理委員會；(6)患者或患者家屬均知情研究內容并自愿簽署同意書。

排除標準：(1)非高血壓腦出血；(2)凝血功能障礙或出血性疾病；(3)自身性免疫功能障礙；(4)病程進展迅猛，預估生存率<5 d；(5)嚴重肝、腎等器官功能障礙；(6)聽覺、神經功能異常不能配合術后相關檢查患者。

1．3方法2組患者均給予微創血腫清除術，術前先行CT定位確認穿刺點、不同通道穿刺深度、穿刺針長度，術后給予常規抗感染、防治及對癥治療并發癥、神經營養藥物等。軟通道組在局部浸潤麻醉后，依據CT定位結果將硅膠引流管長度確認，再行顱骨鉆孔，并切開硬腦膜，將腦穿針插入血腫區域，待抽出液體后再置入硅膠引流軟管，并建立軟通道引流，清除殘留血腫，引流期間每日采用血腫液化劑沖洗3次；硬通道組則局部浸潤麻醉后，將穿刺針固定于槍式電鉆，采用垂直進針方式自穿刺點進入硬腦膜，穿刺針拔出后有落空出現則置換塑料針芯，將其置入血腫中心偏外后連接側管，并使用注射器行血腫抽吸，待抽吸一般血腫后，便置入血腫粉碎機器，用沖洗液沖洗至液體變淡后拔除血腫粉碎器，最后注入血腫液化劑并夾閉側管，再于4 h后開放側管進行引流，引流沖洗頻率為3次/d。2組患者留管時間不得>1周，經病理學檢查血腫清除完畢便可拔除穿刺針。

1．4觀察指標采用多田公式[4]分別計算術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d血腫量；分別于術前、術后3個月、術后6個月通過電話或門診隨訪的方式對患者進行日常生活能力(ADL)評分，同時記錄術后不良并發癥的發生率，并對所有患者給予為期6個月的術后隨訪，以統計生存率。

2 結果

2．1 2組患者手術前后血腫量的比較經統計分析，術前2組患者血腫量對比無差異；術后2組患者血腫量均有顯著下降，但軟通道組患者各時間點的血腫量高于硬通道組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術前后血腫量的比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05

2．2 2組患者日常生活能力(ADL)評分的比較經統計分析，術前2組患者ADL評分對比無差異(P>0.05)；術后2組患者ADL評分均得到顯著改善，但軟通道患者各時間點ADL評分均高于硬通道組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者日常生活能力(ADL)評分的比較分)

注：與同組治療前比較，△P<0.05

2．3 2組患者術后并發癥比較經統計分析發現，軟通道組術后并發癥發生率僅為1.67%，較對照組的10.71%少；術后6個月隨訪時生存率高達86.67%，較對照組的71.43%高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

顱內血腫的進展常伴隨多種原發或繼發性損傷，是腦出血患者病理、生理變化的核心基礎，微創血管清除術能迅速緩解患者血腫占位效應，盡可能減少血腫壓迫神經元組織的時間，使神經元的恢復可能性增加，并迅速降低顱內壓，避免繼發性損傷導致的病情惡化，該術式操作相對簡單，手術時間短，亦避免了傳統開顱手術時大面積暴露所致的感染風險及對顱內正常組織的損傷，已成為治療高血壓腦出血的首選治療方式[8-10]。

微創血腫清除術又分為軟通道微創血腫清除術和硬通道血腫清除術，隨著應用的深入，關于通道的選擇存在較多爭議[11-13]，如凡奇[14]的研究指出，采用硬通道微創血腫清除術治療高血壓腦出血觀察組總有效率高達90.40%，而軟通道治療的對照組僅為75%，其術后并發癥、患者ADL評分均高于軟通道治療的對照組，認為硬通道微創手術臨床應用價值相對較高；同時，李玉輝等[15]的研究則指出，采用不同通道微創血腫清除術時，軟通道組與硬通道組病死率、血腫清除率并無顯著差異，認為軟硬通道治療效果均良好，應依據其具體適應證區別對待；而在張龍等[16]的研究又指出，軟通道微創手術安全性較硬通道組高，其研究中軟通道組術后并發癥較硬通道組減少。但本研究中，筆者通過對我院116例高血壓腦出血患者給予軟通道或硬通道微創血腫清除術則發現，軟通道組各時間節點的血腫量雖略高于硬通道，究其原因，筆者認為這與硬通道微創血腫清除術使用的穿刺針有關，該穿刺針均配備血腫碎吸設備，利于血腫粉碎及清除，且穿刺針極其銳利，能在穿刺過程中自行固定，不存在脫落風險[17-18]。但術后3個月、6個月隨訪時，軟通道組患者ADL評分高于對照組，且術后6個月時軟通道組生存率高達86.67%，顯著高于硬通道組的71.43%，提示軟通道組清除血腫效率雖略低于硬通道，但其術后并發癥發生率、預后等情況均優于硬通道，這與張龍等的研究相似。究其原因，硬通道微創血腫清除術的開展中，穿刺針雖能迅速深入血腫部位，其操作較軟通道所使用的硅膠引流管相對省時省力，但鉆顱過程中，易傷及正常腦組織、神經纖維，且穿刺針不具備變形特征，穿刺中不能調節進針方向，當出現穿刺偏離后往往需再次穿刺操作，增加穿刺風險；而軟通道組采用的硅膠引流管前段具多側孔盲端，在置入操作時能對腦組織、神經纖維進行分離，盡可能減少對腦組織、神經纖維的影響；同時，硅膠引流管不僅質地柔軟，能依據需求對引流管方位進行調節，還具變形特征，其引流效果不受血腫腔形態影響，能維持平穩的血腫清除效率，且引流管還能防止液體逆流，減少顱內感染風險，并能實施監測腦壓，便于術者及時糾正腦壓[19-20]。但有研究[21-23]認為，軟通道微創血腫清除術在切口感染、管道固定、血腫清洗等方面存在一定局限性，且術中易發生硬腦膜撕裂，而本案研究中尚未發生以上情況，這可能與術者操作有關[25-28]。總而言之，筆者認為，在開展微創血腫清除術時，術前對血腫大小、形態進行綜合分析，并對穿刺點進行精準定位，以減少二次穿刺風險，術中操作細心，保持準確的置管方向，并嚴密控制抽吸負壓及速度，盡可能減少醫源性腦損傷[29-31]。

軟通道微創血腫清除術能靈活調節引流管方向，且質地透軟，并能實時檢測腦壓，對腦組織的損傷相對較小，能在一定程度內減少顱內感染、再出血的發生率，利于預后。

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