腦卒中后新發(fā)房顫對(duì)其復(fù)發(fā)的影響

張朝華 劉旭幫 郝冬琴

鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，河南 鄭州 450000

房顫與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，臨床上通過(guò)給予維生素K拮抗劑或直接的血栓素抑制劑能夠顯著降低原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)生率[1-2]。由于大部分房顫患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，許多患者直至發(fā)生缺血性腦卒中仍未診斷[3]。部分研究推薦，對(duì)于腦卒中患者應(yīng)給予持續(xù)的24 h心電圖檢查以排除潛在的房顫，即便如此仍有5%的患者漏診，需要更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤檢測(cè)，這在實(shí)踐中存在實(shí)際的困難[4-7]。有學(xué)者認(rèn)為，心源性腦卒中的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于血管來(lái)源的栓塞，但對(duì)于未得到診斷的腦卒中患者，其與既往存在房顫的患者相比，腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期預(yù)后[8-11]。本研究旨在探究腦卒中后房顫對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的影響，以對(duì)臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2014-01—2016-01鄭州人民醫(yī)院治療的缺血性腦卒中患者148例，男88例，女60例，年齡(62.5±13.0)歲。所有患者行顱腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。對(duì)其進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)關(guān)注新發(fā)房顫患者與未出現(xiàn)房顫患者。本研究所有相關(guān)操作內(nèi)容均經(jīng)患者本人知情同意。

1．2相關(guān)指標(biāo)分析通過(guò)查閱病歷資料獲得研究對(duì)象的基本信息，既往病史，包括房顫史、既往缺血性休克、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病及脂質(zhì)代謝異常等，患者出院后1 a內(nèi)治療與再次入院的情況，抗凝藥物的使用等。原發(fā)性腦卒中發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中診斷出房顫的患者定義為“既往存在房顫”。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，使用Kaplan-Meier生存數(shù)據(jù)表示新診斷房顫與腦卒中復(fù)發(fā)的比例，隨訪時(shí)間終止至患者死亡或研究時(shí)間點(diǎn)；依據(jù)患者的房顫狀態(tài)對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的生存曲線進(jìn)行分層，通過(guò)Log-Rank檢驗(yàn)對(duì)曲線進(jìn)行比較；Cox風(fēng)險(xiǎn)比例分析獲得腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示，148例患者初次腦卒中出院1 a內(nèi)4.5%(95%CI2.4%～5.3%)的患者新發(fā)房顫；多變量分析顯示，腦卒中后新發(fā)房顫唯一獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素是年齡[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為1.4，95%CI1.0～1.8]。

表1 納入患者的基本信息

原發(fā)腦卒中后1 a內(nèi)，14.2%(95%CI13.1%～15.0%)的患者因腦卒中復(fù)發(fā)入院，其中7例診斷為新發(fā)房顫；新發(fā)房顫在復(fù)發(fā)性腦卒中的Kaplan-Meier值為19.1%(95%CI13.0%～29.9%)，既往有房顫史的患者為4.7%(95%CI3.5%～7.3%)，未出現(xiàn)房顫的患者為4.5%(95%CI3.3%～5.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1)。調(diào)整年齡、性別、抗血栓治療、住院次數(shù)等相關(guān)因素后顯示，新診斷的房顫是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=5.8，95%CI3.5～9.8)(表2)。新發(fā)房顫及腦卒中復(fù)發(fā)的患者中，15.5%的患者在腦卒中發(fā)生前已診斷出房顫，其中2/3的患者在卒中復(fù)發(fā)前已接受華法林治療，55.8%的患者入院同時(shí)房顫得以診斷，30.4%的患者在腦卒中后診斷出房顫；新發(fā)房顫為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=3.7，95%CI2.0～7.7)。

圖1 對(duì)房顫進(jìn)行分層后的生存曲線分析

表2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討論

本研究顯示，新發(fā)房顫可使腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)上升5倍以上，同時(shí)，新發(fā)的房顫與既往有房顫史相比，腦卒中復(fù)發(fā)的概率顯著增加。腦卒中通常表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，且經(jīng)治療與康復(fù)鍛煉后很大一部分患者仍然存在后遺癥[12-13]。腦卒中的復(fù)發(fā)可在既往患病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量、社會(huì)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后，因此，目前對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防一直是臨床診療與研究的主要內(nèi)容[14-16]。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，新發(fā)房顫與腦卒中高復(fù)發(fā)率相關(guān)[17-18]。有研究對(duì)腦卒中患者進(jìn)行48 h～1周的連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示存在新發(fā)房顫的概率約為5%，隨著檢查時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)病率可達(dá)28%左右。在無(wú)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的一項(xiàng)隨機(jī)研究中，對(duì)急性缺血性腦卒中連續(xù)治療的3個(gè)月內(nèi)，新發(fā)房顫的概率約為7%[19-20]。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。首先，復(fù)發(fā)性腦卒中入院后給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，本研究中新發(fā)房顫的比例為4.5%，與部分文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果相比存在差異[21-23]。其次，雖然本研究中我們通過(guò)查閱患者的住院及電子病歷獲得診療病史，但與前瞻性及系統(tǒng)性的研究相比仍存在差異，如不適當(dāng)?shù)牟v選擇及不合適的評(píng)價(jià)與分類標(biāo)準(zhǔn)等。第三，對(duì)抗凝藥物的使用沒(méi)有獲得確切的數(shù)據(jù)，因此，其對(duì)既往已存在的房顫與新發(fā)房顫的影響無(wú)法進(jìn)行對(duì)比分析，目前研究顯示其可能為潛在的影響因素[24-25]。同時(shí)，我們未對(duì)腦卒中的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分層分析，有必要進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，擴(kuò)大樣本量，對(duì)抗凝藥物的使用與腦卒中的發(fā)病機(jī)制展開(kāi)進(jìn)一步研究。

[1] SPOSATO L A，CIPRIANO L E，SAPOSNIK G，et al．Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack： a systematic review and meta-analysis[J]．Lancet Neurol，2015，14(4)：377-387．

[2] 南京，楊水祥．陣發(fā)性心房顫動(dòng)與腦卒中研究進(jìn)展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(6)：665-668．

[3] 白冰，代大偉，張黎明．心房顫動(dòng)合并急性缺血性腦卒中的溶栓及抗凝治療研究進(jìn)展[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2016，24(5)：568-573．

[4] CIPRIANO L E，SPOSATO L A．Estimating the Sensitivity of Holter to Detect Atrial Fibrillation After Stroke or Transient Ischemic Attack Without a Gold Standard is Challenging[J]．Am J Cardiol，2016，117(2)：314-316．

[5] BRIDGE F，THIJS V．How and When to Screen for Atrial Fibrillation after Stroke： Insights from Insertable Cardiac Monitoring Devices[J]．J Stroke，2016，18(2)：121-128．

[6] NüHRICH J M，KUCK K H，ANDRESEN D，et al．Oral anticoagulation is frequently discontinued after ablation of paroxysmal atrial fibrillation despite previous stroke： data from the German Ablation Registry[J]．Clin Res Cardiol，2015，104(6)：463-470．

[7] 賈碩，周玉杰．經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中研究進(jìn)展[J]．心肺血管病雜志，2015，34(8)：660-663．

[8] 朱勝春．伴或不伴房顫急性缺血性腦卒中臨床特征分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2016，38(8)：580-582．

[9] 郭一潔，王海軍，陳宇翔，等．非瓣膜性心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的多因素分析[J]．中國(guó)臨床保健雜志，2016，19(1)：4-7．

[10] 龔志云，任崇雷，姜?jiǎng)倮龋瓹HADS2評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)患者二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用[J]．中華老年多器官疾病雜志，2016，15(10)：744-748．

[11] THIJS V N，BRACHMANN J，MORILLO C A，et al．Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke： Results from CRYSTAL AF[J]．Neurology，2016，86(3)：261-269．

[12] CHOE W C，PASSMAN R S，BRACHMANN J，et al．A Comparison of Atrial Fibrillation Monitoring Strategies After Cryptogenic Stroke (from the Cryptogenic Stroke and Underlying AF Trial)[J]．Am J Cardiol，2015，116(6)：889-893．

[13] 陳靜非，陳桂生．首發(fā)缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素分析[J]．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(5)：546-548．

[14] 劉曉利，郭珍立，李平．非瓣膜性房顫患者合并腦卒中的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(9)：162-163．

[15] 屈模英，崔凱軍，徐英，等．經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療心房顫動(dòng)腦卒中高危患者的護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31(30)：2 285-2 287．

[16] 王偉英，桑文文，焉雙梅，等．急性缺血性腦卒中患者1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素COX回歸分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2016，18(1)：46-50．

[17] 王吉云．從《2016年歐洲房顫管理指南》看心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防中的臨床問(wèn)題[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：123-126．

[18] 楊吉軍，謝禮，桂培根，等．房顫對(duì)急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度和早期死亡的影響[J]．中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2017，45(3)：263-265．

[19] 鄒文孝，鄒文淑，王譯，等．心房顫動(dòng)患者的腦卒中預(yù)防性治療[J]．中華老年心腦血管病雜志，2017，19(9)：1 007-1 008．

[20] 田永霞，馬長(zhǎng)紅，趙明明，等．抗凝治療對(duì)合并心房顫動(dòng)的老年血液透析患者腦卒中發(fā)生的影響[J]．中華老年心腦血管病雜志，2016，18(4)：388-390．

[21] 田婷，關(guān)智媛，石正洪，等．復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度及短期預(yù)后分析[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，22(2)：172-177．

[22] 胡紅玲，羅素新．預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)性腦卒中的治療新進(jìn)展[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2016，37(3)：250-254．

[23] 張蕾，曹秉振．STAF及LADS評(píng)分對(duì)急性缺血性腦卒中患者心房顫動(dòng)預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(8)：1 034-1 036．

[24] 張華，王力，郭旭，等．老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中前認(rèn)知功能的臨床特點(diǎn)分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2017，19(4)：362-365．

[25] 戴穎儀，梁肖玉，胡歡，等．缺血性卒中再發(fā)的相關(guān)因素分析[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2017，38(3)：387-389．