誤診為偏頭痛的相關疾病及原因分析

甕秀云 黃每芹

鄭州市第一人民醫院急診科，河南 鄭州 450000

偏頭痛是一種臨床常見的神經血管性疾病，此類疾病發作時對生活及工作影響較大，超過1/2的患者因頭痛發作難忍，而影響工作及學習，約1/3的患者因頭痛發作而造成缺工或缺課[1-2]。而偏頭痛與多種疾病極易混淆，不仔細詢問病史，不仔細體檢，極易造成誤診、漏診，給患者及家庭帶來不必要的痛苦及經濟負擔，現就本院急診內科及門診接診的14例頭痛患者被誤診為偏頭痛的原因進行分析，以指導臨床診治。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州市第一人民醫院2014-03—2016-06急診內科及門診接診的被誤診為偏頭痛的患者14例，男8例，女6例，年齡25～65(45±3.5)歲，既往有高血壓史7例，糖尿病史4例，均服藥控制，腦梗死病史5例，均未留有后遺癥，3例年輕患者有時感頸肩不適，未在意。本組患者發病時間3 h～3 d，均有不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等神經系統癥狀，5例曾在其他醫院門診查頭顱CT，診斷為急性腦梗死，給予止痛及活血化瘀等藥物對癥治療后癥狀無好轉而來我院急診內科就診；4例既往有高血壓史，自測血壓高，認為是血壓高引起的頭痛，自服降壓藥物治療后頭痛無緩解而急來我院門診就診；其中伴有眼部脹痛、視物模糊者4例，頭痛較重；轉動頸部頭痛加重者3例。

1．2治療經過14例患者就診時查血壓偏高者4例，血糖偏高者2例，神經系統檢查均未見明顯異常，來診后均建議行頭部CT檢查，14例均未見明顯異常，考慮診斷偏頭痛，6例頭痛較重，直接辦理住院手續，入住神經內科治療，8例患者頭痛尚能忍受，均拒絕住院治療，要求門診觀察，經對癥治療后頭痛仍不能緩解，再次溝通住院進一步檢查治療，后患者同意住院治療。

1．3結果14例均入住神經內科，住院后均給予對癥治療的同時，根據病情行頭顱MRA、CTA、DSA、TCD及頸椎X線等檢查，3例行MRI檢查時確診為蛛網膜下腔出血(圖1A)，出血量2～4 mL。8例行MRI檢查時示多發缺血灶，其中4例行TCD檢查可見不同程度的血流速度減慢，雙側不對稱，1例雙側顱內動脈狹窄，遂給予MRA、DSA檢查，可見腦部血管網異常，最后確診為缺血型煙霧病(圖1B)；3例臥床轉動頸部時頭痛加重，按壓頸椎部位疼痛，遂給予頸椎X線檢查，發現不同程度的頸椎病變(圖1C)，最終確診為頸椎病引起的頭痛，轉康復科繼續治療；其中4例CT未見異常，住院醫師通過詳細詢問病史，患者頭痛時感眼部脹痛，視物模糊，初診時頭痛癥狀較重，掩蓋了眼部癥狀，遂請眼科醫師會診，眼科醫師通過測眼壓等檢查，確診為急性閉角型青光眼引起的頭痛，轉眼科住院治療；3例行頭顱CT及CTA檢查均未見明顯異常，按偏頭痛給予對癥治療，頭痛無明顯改善，第3～4天患者顳部或額面部疼痛部位漸出現皮疹，后形成皰疹，這時考慮為帶狀皰疹(圖1D)引起的頭痛，遂請皮膚科會診后轉皮膚科給予對癥治療。14例患者明確診斷后，經相關科室積極對癥治療，癥狀均明顯好轉出院。

圖1 A：蛛網膜下腔出血；B：煙霧病；C：頸椎病；D：頭面部帶狀皰疹

2 討論

偏頭痛是神經內科常見病及多發病，是多種疾病的一種表現，也是患者的一種主觀感覺，診斷起來極易與其他疾病相混淆，急診及門診醫師不是專科醫師，對一些疾病缺乏足夠的認識，通過神經系統檢查及頭顱CT檢查無異常就判斷偏頭痛，給予對癥治療，極易造成誤診、漏診，延誤病情，給患者造成不必要的痛苦。

本組誤診原因分析如下：(1)蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血是多種病因所致腦部血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血[3-4]，典型的臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征[5]，但有些患者癥狀并不典型，只表現為頭痛、惡心、嘔吐，無腦膜刺激征表現，容易誤診為偏頭痛，延誤診治，甚至死亡。盡管隨著CT及腦血管造影等影像學技術的發展，蛛網膜下腔出血的診斷正確率不斷提高，但由于出血量、速度、時間、部位等不同，早期表現或不典型，易導致誤診[6-7]，有研究表明，出血時間越長診斷率越低，在24 h內為90%～95%，3 d為80%，1周為50%[8]，本組3例確診為蛛網膜下腔出血患者行頭顱CT檢查均陰性，這與其出血量少、CT檢查距發病時間過長等因素有關，因此，對頭痛患者，如懷疑蛛網膜下腔出血，頭顱CT檢查陰性，需要進一步檢查頭顱核磁或靠傳統的腰椎穿刺幫助明確診斷。(2)缺血型煙霧病：煙霧病是一種病因不明的慢性進展性非感染性顱內血管狹窄或閉塞性疾病，又稱自發性顱底動脈環閉塞癥[9]。從病理學角度看，煙霧病是因頸內動脈末梢及分支處動脈內膜增厚，內彈力層變薄，最終導致血管壁變厚，彈性下降管腔狹窄，繼而引起腦供血不足，誘發病理性煙霧狀血管增生[10]，該病病程較長，由于該病病變進展階段不同，受累血管病變的程度和范圍也不同，臨床表現亦不同，癥狀復雜多樣，再者該病發病率較低，癥狀常與腦缺血性疾病、出血性疾病、偏頭痛等癥狀相似，急診及門診醫師對該病缺乏足夠的認識，沒有進行與腦血管病變有關的檢查，如MRA、CTA、DSA等，常導致誤診、漏診的發生，耽誤病情。本組1例患者癥狀只表現為頭痛、惡心、嘔吐，無偏癱等神經系統典型的癥狀，頭顱CT檢查亦未見明顯異常，被門診醫師誤診為偏頭痛，經對癥治療后頭痛無明顯改善，住院后經查MRA、DSA后明確診斷。因此對于反復頭痛、惡心，病程較長的病例，檢查頭顱CT未見異常，要考慮到煙霧病的診斷，目前腦血管造影是診斷煙霧病的金標準[11]。(3)頸源性頭痛：頸椎原因引起的頭痛主要是物理和化學因素共同引起，主要是上段椎體、椎間盤和局部軟組織病變而引起的。頸椎生理曲度的改變、寰樞關節或椎間關節紊亂、椎間盤退行性改變或纖維環膨出等會導致肌肉和韌帶的損傷，對神經血管的牽拉或卡壓，無菌性炎癥對神經的刺激而產生頭痛，頭顱CT檢查常無特殊改變[12]。目前隨著網絡的發展，不僅老年人患有頸椎病，青少年由于長時間上網、玩手機、坐姿不正確，造成頸源性頭痛癥狀者也越來越多，由于臨床醫師對頸源性頭痛缺乏認識，特別是對青少年頸源性頭痛認識不足，考慮頸椎病變與年齡有一定關系，使一些醫生認為頸椎病是老年病，從而出現誤診誤治的情況[13]。本組3例患者既往均有間斷頸肩部不適，因不影響生活及工作，均未在意，亦未做過檢查，此次頭痛初診時均被誤診為偏頭痛，而未考慮頸椎病，經對癥治療后頭痛不能緩解，住院觀察時發現頸部活動頭痛會加重，遂給予頸椎X線檢查，確診為頸椎病引起的頭痛，因此對于頭痛患者，檢查頭顱CT無異常，治療效果差，要多注意頸部情況，尤其是年輕患者，避免造成誤診誤治，給患者帶來不必要的痛苦和經濟負擔。(4)急性閉角型青光眼：急性閉角型青光眼是青光眼的一種分型，眼科急癥之一，是由于虹膜周邊部位堵塞了房角，阻斷了房水的外流使眼壓急劇升高導致急性發作的臨床表現，除了眼部的癥狀外，頭痛也是其常見的癥狀之一[14]。如治療不及時，可導致失明。初次發作的急性閉角型青光眼患者多為老年人，多數伴有高血壓、腦梗死病史，頭顱CT檢查顯示腦梗死、腔隙性梗死等，再加上患者敘述病史不祥，只強調頭痛、惡心、嘔吐，而忽視了眼部癥狀，以致認為急性腦血管病發作，劇烈一側頭痛易誤診為偏頭痛，造成誤診誤治，延誤病情，因此對于頭痛患者，要仔細詢問病史，必要時請眼科會診，避免造成誤診漏診，加重病情[15]。(5)帶狀皰疹：帶狀皰疹是機體感染了水痘-帶狀皰疹病毒而產生的一種皮膚疾病，常累及神經和皮膚，它的特征是沿神經的相應階段出現皰疹，并伴有嚴重的神經痛，帶狀皰疹病毒常侵犯年老體弱、機體免疫力低下、患有多種慢性疾病的患者，受涼、勞累者也亦感染該病毒[16-18]。部分患者先出現神經痛，后出現皮疹、皰疹，部分患者只有神經痛，而無皰疹出現，多數患者就診時是以神經痛就診，皰疹發生部位多種多樣，可發生在胸部、背部、腹部、腰腿部、頭面部等，易造成誤診。如發生在額顳部，若無針對性治療，數天后疼痛部位會出現水泡，因此在入院時往往是由于頭痛而就醫，且常常伴有嘔吐癥狀，醫護人員對帶狀皰疹的認識不足，思路狹窄，容易將帶狀皰疹誤診為偏頭痛[19-20]。本組患者中有3例均是因頭痛癥狀就診，頭顱CT未見異常，神經系統檢查亦未見異常，按偏頭痛給予治療，頭痛不緩解，入院后查MRA、TCD等檢查亦未見異常，直至3～4 d后頭痛部位出現水泡，才確診為帶狀皰疹，轉皮膚科治療后頭痛緩解。

總而言之，對于以頭痛癥狀而就診的患者，要拓寬思路，不能局限于偏頭痛、腦血管病，臨床醫師要加強業務學習，不僅要精通本科專業知識，對其他專業的疾病也要加強認識，進行鑒別診斷，要有責任心，養成仔細詢問病史，詳細體格檢查的好習慣，不遺漏任何癥狀及體征，對于不明原因的頭痛患者，要及時邀請不同科室的醫務人員會診，進行討論，及時作出正確的診斷，最大程度的減少誤診、漏診的發生，以免給患者及家庭帶來更大的痛苦及經濟負擔。

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