“醫聯體”模式下全科醫師培訓5W1H方法探索
——以三峽大學第二人民醫院為例

楊丹丹,張繼紅，李家蒂

(三峽大學第二人民醫院，宜昌市第二人民醫院,湖北 宜昌 443000)

由綜合三級醫院與基層醫療機構共同合作，形成功能明確、層級分明、資源共享的醫療服務體系被稱作醫療聯合體模式。本院與數家社區衛生服務機構合作簽約，建立社區全科培訓實踐基地，開拓社區優質資源，聯合育人，借助醫聯體模式，將全科學員的培養協同管理，運用5W1H改進全科醫師培訓方法，以期提高全科醫師培養質量。

“5W+1H”，具體而言是對選定的項目，從原因 (Why)、對象(What)、人員(Who)、時間/程序(When)、地點(Where)、方法(How) 6個方面提出問題進行思考。實踐證明，在全科醫師的培訓中運用5W1H方法，可以更好地推進全科教學實施、提高全科醫師的學習興趣與實踐能力，現將本院的一些探索和經驗做法總結如下。

一、目前全科醫師培訓模式存在的問題

1.全科醫師對自身培訓前景認識不足。從學員調查情況來看，全科醫師對國家醫療衛生服務政策及改革趨勢認識不足，影響了學員學習積極主動性[1]。

2.全科醫師培訓的統一規范化教材缺乏。全科醫師培訓目前有統一的規范化培訓標準，但沒有統一的教材及課程目錄計劃；所授課的師資往往資歷較淺，缺乏對基層社區衛生服務機構的調研，授課內容常常和實際條件脫節。

3.全科醫師培訓實施中存在差異。根據來本院進行規范化培訓的學員反映，全科住院醫師在實際工作中存在以下困難：(1)病種多，對全科醫師綜合知識的要求較高；(2)臨床任務繁重，各個科室臨床事務性工作較多，自身學習時間較少。(3)社區醫師師資培訓沒有納入專業基地統一培訓。培訓模式常常以大班授課方式為主，以教員為主體，以講授灌輸和課堂書本為主，培訓內容和課程設計不能充分體現全科醫學的思維模式和特點。(4)對常見病、 慢性病進行綜合、有效的管理及多科協作無法很好實踐。

二、建立醫聯體模式下的全科醫師培訓機制

強化基層醫療衛生機構在職醫生的培訓，提高其綜合素質和診療技術十分迫切[2]。醫院與三家社區服務中心簽訂“醫聯體“協議基礎上簽訂”全科醫師培訓協議，明確全科醫師培訓標準、管理制度、培訓計劃、師資能力培訓等內容，建立全科教學小組，全科輪轉所含科室指導老師為小組成員。將社區服務中心帶教指導老師納入師資培訓，學員輪轉期間指導老師過程培訓費、參加上級組織師資培訓費用同醫院指導老師同樣待遇。確保在師資力量、培訓標準、資料體系建立上的一致性和同步性。

三、5W1H方法在全科醫師培訓中的具體應用

1.學科方向定位。明確全科學科定位，即作為臨床二級學科[3]，醫療服務范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預防與干預等。其次是建立雙向轉診機制，規范制度管理，突出全科醫學重點，其次是優化疾病管理、防治和轉診流程。提出“六心”服務理念，改善患者就醫體驗。再次在院內強化專科與全科的合作,全科的首診與全程管理實踐，在院外，構建以全科學科為導向的醫聯體新模式，醫院每周四下午安排全科專家到社區衛生服務中心開展醫療工作，指導教學查房等，實現了對常見病、慢性病進行綜合、有效的管理及分級診療。

2.基地管理。全科住培基地每季度組織開會一次，參加人員為科室負責任人、科室住培管理人員、指導老師，定期探討全科學員輪轉、培訓帶教質量(教學查房、病例討論)、培訓方式等問題。培訓科室每周組織指導老師及管理人員對學員的培訓進行討論開會。向全科基地所有培訓科室發放《指導醫師培訓教程》《國家住院醫師規范化培訓規劃教材》。組織全科指導老師開展湖北省住培師資網絡培訓，并進行考試，納入科室以及個人考核。實行“雙導師制”輪轉結束前由管理人員及指導老師共同進行考核，教學管理部門根據考核結果發出全科醫師輪轉通知。

3.師資交流。實行基地內交流和基地外交流，定于每周有互動，周四下午醫院全科專家進社區進行診療指導，周五下午社區指導老師進醫院對全體全科醫師進行講座。醫院定期組織全科帶教老師參加國家級、省級全科基地師資培訓班。培訓結束后在全科基地內開展師資講座。

4.學員招錄。根據省衛計委下發文件通知醫院按照要求組織實施，組織召開專業基地的規培招生工作會議制定招生方案，通過網站、微信、資料宣傳手冊等方式做好全科基地招生宣傳工作。組建全科招錄評委專家對招錄全科醫生進行面試，了解招錄人員的專業能力，有助于收集信息為今后制定個性化培訓計劃提供指導。

5.日常培訓考核。全科醫師在“入院后、入科時、上崗前”進行分別培訓，入院后進行集中關于住培政策、全科醫師前景、醫院全科醫師管理等培訓，入科時由科室管理人員進行入科教育、醫療制度等培訓，上崗前由指導老師進行全科醫師培訓崗位職責、工作流程等培訓。為了明確各科室培訓目標，全科基地所屬各輪轉科室及社區中心均對照國家《住院醫師規范化培訓內容與標準》建立科室培訓進度表，內容包括：入科時間、培訓內容(技能及操作)、講課人、地點、考核方式、成績。具體內容如下(見圖1)。

圖1 5W1H法日常考核、出科考核實施流程

6.培訓方式。確立全科醫生規范化培訓以“三早三進”為教學原則，推行理論結合臨床、臨床教學與社區實踐交叉進行的融貫式培訓。建立“三年滾動、分層遞進”的課程體系。實行在門診教學中運用“四步法”，提高全科醫師獨立接診能力。在臨床科室培訓中實施“全科思維法”。建立“線上線下”全科醫師網絡自主學習平臺，提倡靈活多元的學習方式。

7.培訓質量監管。醫院教學管理辦公室每月完成對全科培訓科室質量考核(如圖2)，通過有效的督查、反饋、整改，進一步促進全科醫師培訓計劃落實。

8.全科醫師培訓評價。開展全科醫師培訓雙向評價，向全科醫師發放《臨床指導老師培訓評價手冊》《全科醫師培訓考核手冊》，學員出科前每月對臨床指導老師進行評價，指導老師對全科醫師進行考核。教學管理辦公室將收集信息以反饋表形式發放培訓科室進行整改。

四、醫聯體模式下5W1H全科醫師培訓效果

1.醫院與社區衛生中心的合作方式更加緊密。醫院建立了下派人員機制和輪排班機制,保證相關醫務人員有時間、有精力為社區衛生服務中心開展業務培訓，保障了雙向轉診能夠通暢運轉及不斷提高社區衛生服務中心整體的醫療技術和帶教水平。

圖2 5W1H法考核實施流程

2.全科醫師學習積極性得到提高。向全科醫師講解國家以及省級在全科醫師培訓方面的政策，今后醫改趨勢以及全科醫師培訓制度等，讓全科醫師對就業前景充滿希望；醫院定期開展各種教學競賽、技能競賽等活動，開展優秀住院醫師評選活動讓優秀全科醫師脫穎而出，并且與今后就業、晉升方面傾斜，調動了全科醫師自主學習能動性。

3.全科醫師的臨床服務能力得到認可。運用360度的評價方法，結果顯示全科醫師與同年資醫務人員相比，更容易受到同行及患者信任。通過5W1H方法，可以幫助全科醫師更好地記憶臨床理論知識，更好地理解和掌握知識點，進而指導臨床實踐，更好地提升全科醫師的臨床操作能力，切實幫助解決實際工作中面臨的問題。

4.學員對指導老師培訓滿意度提升。隨著在臨床培訓帶教中創新教學方法，注重從培養全科思維出發運用5W1H方法訓練全科醫師，在“教”與“學”中積累經驗，提高了全科醫師培訓水平。分別從教學態度、教學內容、教學方法、教學效果四個維度進行評價，評價滿意度由原來85%將提高到96%。

[參考文獻]

[1]李 勤.浙江省全科醫師培養存在的問題及發展策略[J].全科醫學臨床與教育，2009，7(6):569-572.

[2]藍秀華，孫 莉.順應社會需求培養基層全科醫學人才——桂林醫學院教育實踐[J].衛生職業教育，2013,31(4):5.

[3]呂兆豐，郭愛民.全科醫學概論[M].北京：高等教育出版社，2010:2.