難治性鼻、鼻竇炎膽腑郁熱證術(shù)后中醫(yī)辨證治療療效評(píng)價(jià)

陳瑜萍 肖麗春 劉華 林秀芳 吳曉瑛

[摘要] 目的 通過對(duì)膽腑郁熱證型難治性鼻、鼻竇炎（RRS）術(shù)后患者運(yùn)用兩種治療方案的療效分析，以期通過客觀數(shù)據(jù)驗(yàn)證中醫(yī)辨證治療RRS術(shù)后的確切療效。方法 隨機(jī)抽取該院2014年1月—2017年5月收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者70例，隨機(jī)分2組，每組35例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后，中藥組經(jīng)過辨證分型予中藥經(jīng)鼻霧化吸入，常規(guī)組予布地奈德鼻噴劑每日2噴BID治療。術(shù)后2周，3個(gè)月，6個(gè)月分別在鼻內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔粘膜的恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，包括通氣、痂皮、分泌物、囊泡、息肉等進(jìn)行比較。通過糖精實(shí)驗(yàn)檢測(cè)鼻粘膜纖毛傳送速率（MTR）并進(jìn)行兩組對(duì)比。 結(jié)果 中藥組患者于術(shù)后3個(gè)月MTR為（6.19±1.39），常規(guī)治療組中藥組術(shù)后3個(gè)月MTR為（4.63±1.95），要明顯高于常規(guī)治療組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003<0.01）。中藥組患者于術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR為（3.29±1.69）、（6.79±1.6），常規(guī)治療組中藥組術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR為（3.27±1.86）、（6.01±1.56），常規(guī)組術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR與中藥組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079 5>0.05）。 結(jié)論 通過中醫(yī)辨證開方經(jīng)鼻霧化吸入治療難治性鼻、鼻竇炎膽腑郁熱證術(shù)后患者確有療效，鼻腔粘膜恢復(fù)周期優(yōu)于常規(guī)激素類鼻噴劑治療。

[關(guān)鍵詞] 纖毛傳送速率；鼻內(nèi)窺鏡術(shù)；中醫(yī)藥；辨證治療

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0182-04

[Abstract] Objective This paper tries to analyze two kinds of treatment regimens in patients with refractory nasal and sinusitis （RRS） treated with Yuzheng syndrome of gallbladder and verify the exact effect of traditional Chinese medicine. Methods 70 cases of recurrent sinusitis and nasal polyps received from January 2014 to May 2017 were random selection and randomly divided into 2 groups of 35 in each group. The Chinese medicine group was treated with nasal spray inhalation of traditional Chinese medicine by syndrome differentiation， and the routine group was treated with budesonide nasal spray 2 BID daily. After 2 weeks， 3 months and 6 months， the nasal mucosa was observed under nasal endoscopy， including ventilation， crust， secretions， vesicles， polyps and so on. The mucociliary transport rate（MTR） of nasal mucosa was measured by saccharin test and compared between the two groups. Results The MTR of the Chinese medicine group was （6.19±1.39） at 3 months after operation， and that of the traditional Chinese medicine group was （4.63±1.95） at 3 months after operation， which was significantly higher than that of the conventional treatment group（P=0.003<0.01）. The MTR in the traditional Chinese medicine group was （3.29±1.69） and （6.79±1.6） at two and six months after operation， respectively. The MTR in the traditional Chinese medicine group was（3.27±1.86） and （6.01±1.56）. There was no significant difference between MTR group and traditional Chinese medicine group in conventional group two weeks and six months postoperatively（P=0.079 5>0.05）. Conclusion Nasal nebulization through traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of intractable nasal and sinusitis， gallbladder heat syndrome patients do have efficacy. Nasal mucosal recovery cycle is superior to conventional hormone nasal spray treatment.

[Key words] Mucociliary transport rate； Nasal endoscopy； Traditional Chinese medicine； Syndrome differentiation and treatment

難治性鼻、鼻竇炎（refractory rhinosinusitis，RRS）[1]指慢性鼻及鼻竇炎和鼻腔鼻竇相關(guān)疾病經(jīng)過功能性鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療（FESS）后由于局部或全身炎癥等因素的持續(xù)存在，約10%～15%的患者即使經(jīng)過系統(tǒng)的藥物或手術(shù)治療，仍存在鼻塞，膿涕及面部觸痛感等遷延不愈的癥狀。內(nèi)鏡檢查可見鼻腔粘膜明顯慢性炎性改變息肉樣組織不規(guī)則增生，術(shù)后鼻竇內(nèi)可見粘膜水腫，囊泡，息肉及粘液膿性分泌物。這些持續(xù)存在的臨床癥狀以及術(shù)后復(fù)發(fā)性等問題，稱為難治性鼻及鼻竇炎。難治性鼻、鼻竇炎在中醫(yī)辨證可分為肺經(jīng)風(fēng)熱證，膽腑郁熱證，脾胃濕熱證，脾肺虛弱證，腎陰不足證等[2]。該實(shí)驗(yàn)研究收集其中最多見的膽腑郁熱證患者作為研究對(duì)象。因手術(shù)傷正氣，損傷經(jīng)絡(luò)，術(shù)后患者可出現(xiàn)氣虛血瘀，中醫(yī)辨證由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證[3]。隨著體質(zhì)的恢復(fù)，證型可發(fā)生變化，觀察隨訪術(shù)后2周，3個(gè)月，6個(gè)月。根據(jù)癥狀，體征變化和中醫(yī)癥候及舌脈情況分析術(shù)后不同時(shí)期患者的中醫(yī)證型變化規(guī)律，并適時(shí)根據(jù)辨證開方，霧化治療。鼻粘液纖毛清除功能在鼻炎鼻竇炎的發(fā)病中有重要意義，通過測(cè)量鼻竇炎患者術(shù)后鼻粘液纖毛輸送率（mucociliary transport rate，MTR）能夠反映鼻腔粘膜的恢復(fù)情況[4]。通過兩組不同時(shí)期術(shù)后2周，3個(gè)月，6個(gè)月，MTR對(duì)比來評(píng)價(jià)術(shù)后療效。患者隨機(jī)選取于2014年1月—2017年5月收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者70例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者70例，男39例，女31例，年齡在23～68歲之間，經(jīng)過中醫(yī)師辨證為膽腑郁熱證，于功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后隨機(jī)分成中藥組和常規(guī)治療組2組，每組35例。中藥組術(shù)后即由中醫(yī)專家對(duì)其進(jìn)行辨證開方，將中藥湯劑過濾后取20 mL經(jīng)鼻進(jìn)行霧化吸入，20 min/d，余中藥口服。常規(guī)治療組予布地奈德鼻噴劑每日每側(cè)鼻腔噴鼻2噴。兩組患者性別、年齡、病情等多項(xiàng)一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有研究可比性。

1.2 方法

①術(shù)后2周，3個(gè)月，6個(gè)月，在鼻內(nèi)窺鏡下清理鼻腔，同時(shí)觀察兩組術(shù)腔粘膜恢復(fù)情況，包括通氣，痂皮，分泌物，水腫，囊泡，肉芽，息肉生成，上皮化程度等。

②糖精試驗(yàn)檢測(cè)MTR：保持室溫15～25℃，在鼻內(nèi)窺鏡下首先清理鼻腔痂皮，粘涕后，受試者頭直坐位，平靜呼吸，取約0.5～1 mm大小，重約2.5～5 mg左右的糖精顆粒放置在下鼻甲內(nèi)側(cè)距頭端約1 cm處（7 mm以上）。受試者每30～60 s次吞咽動(dòng)作，糖精顆粒將在1 min左右溶化進(jìn)入粘液毯中溶膠層和凝膠層，在纖毛的推動(dòng)作用下向鼻咽和舌根部運(yùn)動(dòng)，記錄從放置糖精顆粒到受試者覺察甜味，時(shí)間間隔即為糖精時(shí)間（saccharin time，ST），整個(gè)過程患者不得飲食和擤鼻。細(xì)棉簽由前鼻孔輕插至咽后壁，測(cè)出糖精放置處至咽后壁的距離（mm）。兩者相除為纖毛傳輸速率（MTR）。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組研究對(duì)象術(shù)后不同時(shí)期的MTR，并進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究選擇SSP 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)與分析，（x±s）表示計(jì)量資料，同時(shí)通過t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周，兩組患者術(shù)腔粘膜纖毛傳輸速率都很低，均低于正常鼻腔MTR（正常鼻腔MTR為6～11 mm/min。術(shù)后3個(gè)月，中藥組MTR較常規(guī)組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者M(jìn)TR均有提高，均達(dá)到貨接近于正常鼻腔MTR。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

難治性鼻、鼻竇炎患者因其局部或全身炎癥乃至合并免疫異常[5]，致其于功能性內(nèi)窺鏡術(shù)后病情遷延乃至復(fù)發(fā)鼻竇炎鼻息肉，是臨床上比較棘手的問題，臨床醫(yī)生根據(jù)病因病理等采用各種治療方法以期能對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理有效的診治。我國中醫(yī)中藥對(duì)鼻竇炎的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)患者的癥狀體征變化和中醫(yī)癥候及舌脈情況分析，對(duì)鼻竇炎術(shù)后患者進(jìn)行辨證分析。RRS在中醫(yī)辨證可分為肺經(jīng)風(fēng)熱證，膽腑郁熱證，脾胃濕熱證，脾肺虛弱證，腎陰不足證等，該試驗(yàn)收集其中最多見的膽腑郁熱證患者作為研究對(duì)象。膽腑郁熱證鼻淵的臨床特點(diǎn)：主證為鼻涕黃濁，粘稠膿涕，量多，可有臭味，鼻塞，嗅覺差，頭痛劇烈，可兼有煩躁易怒，口苦咽干，目眩，耳聾耳鳴寐少夢(mèng)多，小便赤黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)。檢查見鼻腔粘膜紅腫，鼻內(nèi)有粘膿性分泌物潴留，前額，鼻根部或頜面部可有紅腫及壓痛，鼻竇CT檢查有陽性表現(xiàn)。因手術(shù)傷正氣，損傷經(jīng)絡(luò)，術(shù)后患者可出現(xiàn)氣虛面瘀，中醫(yī)辨證由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。隨著體質(zhì)的恢復(fù)，證型可發(fā)生變化。孫一帆等[6]通過對(duì)80例鼻竇炎采取FESS術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為術(shù)后第1周以氣血兩虛證主，術(shù)后第2周以氣滯血瘀為主，脾胃濕熱證次之。觀察隨訪術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月，根據(jù)中醫(yī)癥候及舌脈變化，術(shù)后不同患者適時(shí)進(jìn)行辨證開方，霧化治療，更及時(shí)，準(zhǔn)確。

對(duì)于慢性鼻竇炎患者，常規(guī)治療方案為于術(shù)后規(guī)范化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，抗生素等促進(jìn)粘膜上皮化，但對(duì)于難治性鼻竇炎患者，長期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，勢(shì)必會(huì)引起一系列不良后果，而中藥揚(yáng)長避短，可以通竅，消腫，促進(jìn)鼻腔鼻竇通氣和引流[7]，明顯改善長期困擾此類患者的鼻部不適癥狀，又可以減少諸多不良反應(yīng)的發(fā)生。

湯藥經(jīng)過嚴(yán)格過濾，使用超聲霧化，使其成為微細(xì)的霧滴，隨著呼吸可以均勻分布到鼻腔粘膜，穿越竇口進(jìn)入竇腔，使粘膜下血管直接吸收進(jìn)入組織內(nèi)發(fā)揮功效，使藥物作用更直接更有效，并克服了鼻腔沖洗藥液停留時(shí)間短，局部吸收少的缺點(diǎn)[8]。從試驗(yàn)結(jié)果看，中藥組患者于術(shù)后3個(gè)月MTR已經(jīng)基本達(dá)到正常鼻腔粘膜的MTR，明顯優(yōu)于常規(guī)布地奈德組，可以驗(yàn)證。該試驗(yàn)中藥組患者于術(shù)后3個(gè)月鼻腔粘膜無明顯水腫、囊泡，基本上皮化。而常規(guī)組術(shù)后3個(gè)月鼻腔粘膜水腫、囊泡粘涕等明顯較中藥組嚴(yán)重，可以從另一方面證實(shí)中藥組優(yōu)于常規(guī)治療組。

鼻粘膜纖毛系統(tǒng)是鼻腔重要的保護(hù)屏障，鼻粘膜纖毛在病理狀態(tài)下能發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，纖毛運(yùn)動(dòng)功能能客觀反映鼻腔粘膜的恢復(fù)狀態(tài)，而糖精實(shí)驗(yàn)是評(píng)估鼻腔粘液纖毛傳輸功能的較好方法，其簡(jiǎn)便易操作，無損傷可重復(fù)。有學(xué)者[9]對(duì)正常青年人鼻腔粘液纖毛傳輸時(shí)間進(jìn)行測(cè)定結(jié)果提示：性別和鼻腔側(cè)別對(duì)鼻腔纖毛傳輸時(shí)間無顯著影響。

該研究中，中藥組患者于術(shù)后3個(gè)月MTR為（6.19±1.39），常規(guī)治療組中藥組術(shù)后3個(gè)月MTR為（4.63±1.95），要明顯高于常規(guī)治療組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，P<0.01）。中藥組患者于術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR為（3.29±1.69）、（6.79±1.6），常規(guī)治療組中藥組術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR為（3.27±1.86）、（6.01±1.56），常規(guī)組術(shù)后兩周、6個(gè)月MTR與中藥組差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0795，P>0.05）。該試驗(yàn)結(jié)果中看到兩組患者于術(shù)后2周，MTR均低于正常鼻腔MTR，而鼻內(nèi)鏡檢查也顯示：兩組術(shù)后患者于術(shù)后鼻腔粘膜仍見水腫，囊泡，痂皮及分泌物，提示鼻腔粘膜于術(shù)后2周仍處于術(shù)后水腫炎癥期，粘膜處于康復(fù)過程中，鼻粘膜纖毛功能受損，鼻腔的清除功能較弱，故MTR均未達(dá)到正常水平，這也表明兩組患者短期病情恢復(fù)情況相近，這結(jié)果與他人研究術(shù)后20 d兩組對(duì)比的結(jié)果一致， 結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[10]。

該試驗(yàn)患者均為復(fù)發(fā)性鼻鼻竇炎患者，該次鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在徹底清除鼻息肉及鼻腔粘膜病變組織外，部分患者采用近似輪廓化手術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)后鼻腔上皮化時(shí)間也顯示小于傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，提示復(fù)發(fā)性難治性鼻鼻竇炎患者輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果優(yōu)于功能性手術(shù)。故手術(shù)中病變組織清除是否徹底也是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。

糖皮質(zhì)激素也能改善鼻竇炎癥狀，并且能夠增加粘膜纖毛清除功能，從該試驗(yàn)也可看出常規(guī)組的患者鼻腔粘膜及其功能也在逐步恢復(fù)，并于術(shù)后6個(gè)月MTR基本恢復(fù)正常。之所以較中藥組緩慢可能與其鼻噴在鼻腔內(nèi)范圍有限，無法象超聲霧化可以進(jìn)入竇口及鼻腔鼻竇內(nèi)部有關(guān)。

中草藥價(jià)廉，霧化吸入儀也便宜，目前市面上多為200～300元左右，患者可自購一臺(tái)在家方便每日治療，使治療易于持續(xù)。

規(guī)范的中醫(yī)辨證分型，對(duì)鼻竇炎的中醫(yī)證型變化規(guī)律進(jìn)行探索，更好的了解鼻竇炎，并明確中醫(yī)治療的確切療效，經(jīng)鼻腔中藥霧化治療病人易于接受，并有較高療效，開拓了鼻竇炎治療的途徑。

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（收稿日期：2017-11-10）