顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)與治療方法

許炎武

[摘要] 目的 觀察顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫（DEH）的臨床特點(diǎn)，并探討其治療方案。方法 研究方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)該院2016年3月—2017年6月接診的150例顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性硬膜外血腫患者，觀察患者的臨床特點(diǎn)，以不同治療方案為分組依據(jù)，將患者分為手術(shù)組和保守組，每組75例，手術(shù)組患者采用手術(shù)治療，保守組采用藥物治療，觀察治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 手術(shù)組非手術(shù)區(qū)DEH的發(fā)生時(shí)間和位置與保守組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)組恢復(fù)良好率66.67%，明顯高于保守組恢復(fù)良好率34.67%，手術(shù)組無(wú)死亡和昏迷病例，而保守組的昏迷率和死亡率分別為5.33%和4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；保守組頭痛頭暈率57.33%，惡心嘔吐率18.67%，癲癇發(fā)作6.67%，顱內(nèi)感染9.33%，均明顯高于手術(shù)組17.33%，5.33%，0.00%，1.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)是治療顱腦創(chuàng)傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫的理想方法，有療效顯著，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 顱腦創(chuàng)傷；遲發(fā)硬膜外血腫；非手術(shù)區(qū)；血腫清除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0089-03

[Abstract] Objective This paper tries toobserve the clinical features of delayed epidural hematoma （DEH） in non-surgical area after craniocerebral trauma and to discuss its treatment plan. Methods Randomized controlled trials were included in the hospital from March 2016 to June 2017 admissions of 150 cases of traumatic brain injury in patients with delayed non-surgical delayed epidural hematoma patients observed the clinical features of patients with different treatment. Patients were random selected and divided into operation group and conservative group according to the protocol. Each group consisted of 75 patients. The patients in operation group were treated by surgery. The patients in conservative group were treated by drugs. The therapeutic effect and complications were observed. Results There was no significant difference in the time and location of DEH in the operation group compared with the conservative group （P>0.05）. The recovery rate was 66.67% in the operation group， 34.67% in the operation group， and no death in the operation group And coma cases， while those in the conservative group were 5.33% and 4.00%， respectively， with significant differences （P<0.05）. In the conservative group， headache dizziness was 57.33%， nausea and vomiting was 18.67%， seizures were 6.67%， 9.33% of intracranial infection， were significantly higher than the surgical group 17.33%， 5.33%， 0.00%，1.33%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Surgery is the ideal method for the treatment of delayed epidural hematoma in non-surgical area after craniocerebral trauma. It has the advantages of significant curative effect and less complications， which is beneficial to improve the prognosis of patients.

[Key words] Traumatic brain injury； Delayed epidural hematoma； Non-surgical area； Hematoma removal

顱腦創(chuàng)傷屬神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，有突發(fā)性、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，及時(shí)手術(shù)可降低死亡率。硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，在顱腦外傷中發(fā)病率較高。而引起硬膜外血腫的原因與顱骨損傷有密切關(guān)聯(lián)，原因是顱內(nèi)創(chuàng)傷多因外界暴力所致，承受應(yīng)力點(diǎn)的顱骨易發(fā)生變形或骨折，傷及顱內(nèi)血管，影響正常的神經(jīng)功能[1-2]。顱腦創(chuàng)傷后非手術(shù)區(qū)DEH也是硬膜外血腫的常見(jiàn)類型，密切關(guān)系患者預(yù)后，及時(shí)診斷，給予針對(duì)性治療是清除血腫，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。該研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察該院2016年3月—2017年6月接診的150例顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)DEH的臨床特點(diǎn)，旨在為臨床尋找有效的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院接診的150例顱腦創(chuàng)傷非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫患者，以不同治療方案為分組依據(jù)，將患者分為2組。手術(shù)組：75例，其中男性42例，女性33例；年齡28.4～54.3（41.35±3.7）歲；致傷原因：交通傷38例，墜落傷22例，暴力致傷15例；保守組：75例，其中男性40例，女性35例；年齡28.2～54.8（41.50±3.4）歲；致傷原因：交通傷34例，墜落傷25例，暴力致傷16例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者符合遲發(fā)硬膜外血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者家屬知情同意，簽署《手術(shù)同意書》，獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不配合檢查者；合并其他血液疾病、免疫性疾病、腫瘤疾病者；體內(nèi)安有心臟起搏器者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受手術(shù)治療，術(shù)前靜滴甘露醇，給予患者急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，硬膜外血腫患者可采用翻瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，對(duì)于硬膜下薄層血腫患者，可給予骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)于硬膜下血腫并伴有腦內(nèi)血腫的患者，可在血腫清除術(shù)后行去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后對(duì)血腫區(qū)引流，積極進(jìn)行抗感染、脫水、止血治療。

術(shù)后，非手術(shù)區(qū)發(fā)生遲發(fā)性DEH后，保守組患者接受保守治療，給予抗感染、脫水、止血治療。手術(shù)組患者接受二次手術(shù)，其中48例患者接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，27例患者接受顱骨鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療。術(shù)后，積極抗感染、止血，給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

臨床治療效果：參照格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估患者治療效果。①恢復(fù)良好：GOS評(píng)分>14分，患者意識(shí)清楚，有輕度缺陷，但不影響正常活動(dòng)。②輕度殘疾：GOS評(píng)分為12～14分，患者存在輕度意識(shí)障礙，但可獨(dú)立生活，在家屬保護(hù)下可從事部分工作。③重度殘疾：GOS評(píng)分為9～11分，患者意識(shí)清醒，但生無(wú)法自理。④昏迷：GOS評(píng)分<8分。⑤死亡：GOS評(píng)分為0分。并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥，包括頭痛頭暈、惡心嘔吐、癲癇、顱內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

手術(shù)組非手術(shù)區(qū)DEH的發(fā)生時(shí)間和位置與保守組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床治療效果

與保守組比較，手術(shù)組恢復(fù)良好率明顯更高，死亡率和重度殘疾率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

與保守組比較，手術(shù)組頭暈頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

硬膜外血腫是顱腦創(chuàng)傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于硬膜外腔中，多以急性發(fā)作為主，同時(shí)可合并其它類型血腫。遲發(fā)硬膜外血腫指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，首次顱腦CT檢查未見(jiàn)血腫，隨著時(shí)間推移，二次顱腦CT可見(jiàn)顱內(nèi)血腫，有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后繼發(fā)非手術(shù)區(qū)DEH的風(fēng)險(xiǎn)較高，約占顱內(nèi)血腫的25%～30%[3]。若臨床忽視了輕度顱腦創(chuàng)傷患者的后續(xù)觀察，并未及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，導(dǎo)致漏診，可能會(huì)造成顱腦二次傷害及壓迫，促使患者病情惡化，影響預(yù)后。

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)DEH的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)，大部分學(xué)者認(rèn)為可能與壓力填塞效應(yīng)解除后，首次行CT檢查后，可見(jiàn)非手術(shù)區(qū)腦挫裂傷病灶有關(guān)，骨折線跨越腦膜的中動(dòng)脈，并累及分其分支；不僅如此，骨折線還跨越靜脈竇，原來(lái)的出血源隨著顱內(nèi)壓力增高以及顱內(nèi)血腫的影響，壓迫破裂血管，雖然血腫清除術(shù)可降低顱內(nèi)壓，并清除血腫，但會(huì)造成破裂血管再出血[4-5]。另外，非手術(shù)區(qū)DEH的發(fā)生與過(guò)早接受CT檢查有關(guān)。

臨床對(duì)于非手術(shù)區(qū)DEH的治療，一般以手術(shù)為首選方案，原因是顱腦損傷后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度昏迷癥狀，從而加重原發(fā)性損傷，腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，盡早進(jìn)行手術(shù)治療可改善其癥狀，降低術(shù)后再次血腫風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)，減壓速度不宜過(guò)快，要科學(xué)控制顱內(nèi)壓。由于顱腦創(chuàng)傷多因車禍所致，該損傷類型為旋轉(zhuǎn)性或減速性損傷時(shí)間，極易造成對(duì)沖上，手術(shù)時(shí)，清除一側(cè)血腫后，對(duì)側(cè)繼發(fā)遲發(fā)性血腫的幾率較高[6]。該研究結(jié)果也提示，手術(shù)組和保守組DEH發(fā)生位置在對(duì)側(cè)的為52.00%和50.67%。手術(shù)前，患者接受顱腦CT檢查時(shí)，多見(jiàn)對(duì)側(cè)伴有不同程度顱骨骨折或腦挫裂傷，且存在出血灶和蛛網(wǎng)膜下隙出血，術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查顱腦CT。若患者血腫較大，理應(yīng)盡早手術(shù)，同時(shí)降低顱內(nèi)壓。該研究結(jié)果提示，就兩組患者的臨床特點(diǎn)而言，非術(shù)區(qū)DEH的發(fā)生時(shí)間均集中在術(shù)后24 h內(nèi)，且兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)發(fā)病率比較，并無(wú)顯著差異。通過(guò)比較兩組患者治療效果，手術(shù)組的恢復(fù)良好占比明顯高于保守組，而死亡率和昏迷率占比明顯低于保守組，說(shuō)明手術(shù)治療非術(shù)區(qū)DEH的效果更理想，其研究結(jié)果與許悅等[7]研究相符。比較兩組患者預(yù)后情況，手術(shù)組頭暈頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于保守組，說(shuō)明手術(shù)治療有助于改善患者預(yù)后，其效果較保守治療更有效，其研究結(jié)果與薛丹丹等[8]相符。

綜上所述，手術(shù)是治療顱腦創(chuàng)傷后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫的理想方案，有療效顯著，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-11-14）