無X線下胃鏡在畢II式胃切除術后膽管結石治療中的臨床應用效果研究

何順輝，杜國平，陳文智，李志儉，何 栩[南方醫科大學順德醫院(順德區第一人民醫院)消化內科，廣東 佛山 528300]

內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograhy,ERCP)是指十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術[1]。由于其具有創傷小、安全高、療效好和并發癥少等優勢，目前已經成為臨床膽胰管疾病尤其是膽管結石的主要治療手段。作為傳統ERCP主要是借助X 線和十二指腸鏡來完成的，這在一定程度上也成為了該技術的缺陷[2]。首先，X 線的暴露對操作中醫護人員及病患具有潛在的輻射危害；其次，十二指腸鏡側視的特性，不利于其在上消化道解剖結構改變大的情況下尋找十二指腸乳頭，如畢Ⅱ式胃切除術后利用十二指腸鏡完成ERCP不僅難度加大，而且因尋找十二指腸乳頭而發生穿孔等并發癥的風險也會明顯增高[3]。對此，筆者在我院前期無X線下使用十二指腸鏡行ERCP研究的基礎上，提出了無X線下胃鏡取代十二指腸鏡治療畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石，為了探討其可行性，選取我院2010年1月～2018年3月間收治的畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石的60例患者作為研究對象，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年1月～2018年3月間收治的畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石的60例患者作為研究對象，納入標準[4]：①畢Ⅱ式胃大部切除術經影像學檢查(B 超、CT、MRI)證實有膽總管結石的患者；②膽總管內結石數目<3個，最大結石直徑<2 cm；③不合并有肝總管、肝內膽管及膽囊結石，無慢性膽囊炎或膽囊切除史；④B超或CT 檢查未提示肝臟、膽道及膽囊病變；⑤無長期慢性疾病病史，無合并高血壓、糖尿病、肝、腎、心臟等其他臟器疾病和惡性腫瘤患者。60例患者中男38例，女22例，年齡47～84歲，平均(68.1±10.6)歲。按照性別和年齡進行1∶1∶1∶1 配對，隨機分成4組即：X線十二指腸鏡組、X線胃鏡組、無X線十二指腸鏡組和無X線胃鏡組，每組各15例。

1.2方法：X線十二指腸鏡組患者行X線十二指腸鏡ERCP進行治療，X線胃鏡組患者行X線胃鏡ERCP進行治療，無X線十二指腸鏡組行無X線十二指腸鏡ERCP進行治療，無X線胃鏡組患者行無X線胃鏡ERCP進行治療。

1.3觀察指標及方法：比較各組患者術中出血量、手術完成時間、術后住院時間以及首次手術成功率和術后并發癥發生率等情況。其中手術成功率的標準[5]為：膽管插管成功，膽管結石部分或全部取出，膽管通暢。并發癥包括出血、急性胰腺炎、穿孔、感染等。

2 結果

2.1術中出血量、手術完成時間、術后住院時間比較：見表1。術中出血量、手術完成時間、術后住院時間X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內比較、無X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內比較、十二指腸鏡X線和無X線組患者組間比較、胃鏡X線和無X線組患者組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

組別術中出血量(ml)手術完成時間(min)術后住院時間(d)X線十二指腸鏡組66±25①④278±113①④46±21①④X線胃鏡組64±28③264±109③45±26③無X線十二指腸鏡組70±26281±10649±19無X線胃鏡組68±31②275±122②47±22②

注：與X線胃鏡組比較，t1=1.136、1.458、0.917，①P>0.05，t2=2.819、1.033、1.975，②P>0.05；與無X線十二指腸鏡組比較，t3=1.237、1.006、1.893，③P>0.05，t4=2.667、0.654、1.331，④P>0.05

2.2首次手術成功率和術后并發癥發生率比較：各組患者首次手術成功率和術后并發癥發生率比較，由表2可知，X線十二指腸鏡組和X線胃鏡組以及無X線胃鏡組患者首次手術均成功，僅無X線十二指腸鏡組有1例患者由于術后解剖生理位置改變，于乳頭開口處插入帶導絲的ERCP導管，多次插管難以進入膽總管，考慮到手術難度大，時間較長，停止手術，擇期再次手術順利完成，各組患者首次手術成功率差異無統計學意義(P>0.05)；術后并發癥方面，X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內比較、十二指腸鏡X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但無X線胃鏡組患者術后并發癥發生率要顯著低于無X線十二指腸鏡組差異有統計學意義(χ2=6.571,P<0.05)，無X線十二指腸鏡組中，其中1例患者在術中尋找十二指腸乳頭過程中發生穿孔，轉外科手術，最后痊愈出院。

表2四組首次手術成功率、并發癥發生率比較[例(%)]

組別例數首次手術成功率并發癥發生率X線十二指腸鏡組1515(1000)①⑤2(133)①⑤X線胃鏡組1515(1000)1(67)無X線十二指腸鏡組1514(933)3(200)無X線胃鏡組1515(1000)②③1(67)②④

3 討論

X線和十二指腸鏡的使用是傳統ERCP 順利完成的兩大重要保障，但一定程度上也成為其主要缺陷。但是由于X 線的暴露，對長期頻繁進行該項操作的醫護人員具有極大的輻射危害，也成為一些特殊病患如妊娠期膽胰疾病患者得益于這項技術的阻礙。無X線內鏡ERCP技術由于具有減少X 線輻射、造影劑刺激、操作步驟和操作時間等優點，近年來逐漸得到人們的認可[6]。我院也在早些年間開展了無X線十二指腸鏡ERCP技術的研究，積累了豐富的經驗。十二指腸鏡側視的特性雖較普通胃腸鏡(直視鏡)更易觀察十二指腸降段內側壁的十二指腸乳頭，有助于后續膽管插管操作的成功但對于上消化道解剖結構改變大的膽胰管疾病患者[7]，如畢Ⅱ式胃大部切除術后，利用十二指腸鏡完成ERCP不僅難度加大，且因尋找十二指腸乳頭而發生穿孔等并發癥的風險也增高[8]。無X線胃鏡在畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石治療因在非直視下操作具有一定的“盲目性”[9]，其成功與否有賴于操作者的經驗與必要的操作技巧及較好的手感[10]，對于具有足夠的經驗和操作技巧的操作者，有X線和無X線對手術成功率無顯著差異[11]，但能減少X線對醫護人員和患者的輻射傷害和造影劑刺激[12]，此外也有利于無X 線條件下需緊急行床邊ERCP 患者病情的緩解[13]。對此，筆者在我院研究的基礎上提出了在畢II式胃切除術后膽管結石患者治療中采用無X線胃鏡替代十二指腸鏡，為了驗證其可行性，選取了我院2010年1月～2018年3月間收治的畢II式胃切除術后膽管結石的60例患者作為研究對象進行研究，結果表明術中出血量、手術完成時間、術后住院時間X線組十二指腸鏡和胃鏡患者組內比較、無X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內比較、十二指腸鏡下X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較均無統計學差異。X線十二指腸鏡組和X線胃鏡組以及無X線胃鏡組患者首次手術均成功，僅無X線十二指腸鏡組有1例患者由于術后解剖生理位置改變導致手術失敗，但各組患者首次手術成功率無統計學差異；術后并發癥方面，X線組十二指腸鏡和胃鏡組組內比較、十二指腸鏡下X線和無X線組組間比較和胃鏡下X線和無X線組組間比較無統計學差異，但無X線胃鏡組患者術后并發癥發生率要顯著低于無X線十二指腸鏡組(χ2=6.571,P<0.05)。

總而言之，有X線和無X線以及十二指腸鏡和胃鏡對手術各項指標和首次手術成功率影響不顯著，手術并發癥方面有X線和無X線差別不明顯，但是無X線胃鏡并發癥發生率低于無X線十二指腸鏡，且無X線能減少X線對醫護人員和患者的輻射傷害和造影劑刺激，此外也有利于無X 線條件下需緊急行床邊ERCP 患者病情的緩解。但本研究也存在一定的不足之處，即病例數量較少，結果有待進一步更大規模和數量的研究驗證。

4 參考文獻

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