兩種后側入路方式在腰椎結核患者行腰椎后路內固定加前路病灶清除治療中的應用效果對比觀察

張云帆，武明鑫，李賢坤(惠州市第三人民醫院骨科，廣東 惠州 516002)

結核病屬于臨床常見慢性傳染性疾病，其作為全球性疾病，發病率呈現逐年升高趨勢。骨關節結核屬于肺外繼發性結核之一，其在結核病患者中占5%～10%的比例，其中脊柱結核最為常見，而腰椎結核作為脊柱結核中發生率最高的疾病類型，其對患者身心健康和生命安全構成的威脅非常巨大。手術是目前臨床治療腰椎結核的主要方法，但手術入路方式應該如何選擇，才能更好保護椎間盤和脊柱功能，幫助患者提高生活質量是當前重點需要考慮的問題[1]。本文選取我院收治的90例腰椎結核患者作為觀察對象，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年8月～2017年5月收治的90例腰椎結核患者作為觀察對象，納入標準：①符合腰椎結核診斷標準[2]，符合手術適應證；②通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：①妊娠、哺乳期女性；②血液疾病、惡性腫瘤；③嚴重肝腎功能疾病，精神異常，神志不清者。以后側入路方式不同分為A組(45例)和B組(45例)，A組男24例，女21例，年齡21～67歲，平均47.5歲；腰椎病變范圍介于L1～5之間，內固定范圍介于T12～S1之間；B組男23例，女22例，年齡22～68歲，平均46.3歲；腰椎病變范圍介于L1～5之間，內固定范圍介于T12～S1之間。比較兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2方法：兩組患者術前予以3～6周規范抗結核治療，選擇一期后路內固定加前路病灶清除植骨融合手術進行治療，麻醉方法為全身麻醉氣管插管麻醉，具體手術操作：①后路內固定術：待患者完成規范抗結核治療后給予脊柱CT和MRI掃描三維重建，以便對病變范圍進行確定，內固定處理病椎上下各1節健康椎體的雙側椎弓根，手術期間選擇C臂X線機對椎弓根體表位置進行定位，并使用四釘兩棒進行內固定處理。①后正中開放切口后路多節段內固定操作如下：成功麻醉后選擇俯臥位，將腹部懸空。采用C臂X線機進行定位，在病椎上下各1節健康椎體范圍內作正中手術切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜進行依次切開，順著棘突雙側骨膜下對骶棘肌進行剝離，通過向外剝離的方式，使病椎上下各1節健康腰椎的雙側關節突關節充分剝離出來，將椎弓根釘分別置入病椎上下各1節健康腰椎雙側，預彎長度適宜的鈦棒直至腰椎生理曲度的標準，將遠近端椎弓根釘連接好，適當進行撐開和矯形后，將螺帽擰緊和固定，常規放置負壓引流管，對切口進行依次縫合，后路內固定和矯形完成。②后路小切口經皮多裂肌間隙多節段內固定術：成功麻醉后選擇俯臥位，將腹部懸空。以術前定位獲得的椎弓根體表位置為依據，在病椎上下各1節健康椎體水平旁約1.5 cm的位置作4個切口，長約1.5 cm，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次切開，并將多裂肌顯露出來，經多裂肌和最長肌間隙，向關節突關節進行鈍性分離，將腸胃椎弓根釘置入雙側椎弓根，預彎長度適宜的鈦棒直至腰椎生理曲度的標準，椎弓根釘從上段小切口進入，途徑肌肉間隙，與遠端連接好，將螺帽擰緊，對后凸畸形采用鈦棒預彎的前凸釘棒矯正，常規放置引流管后，將小切口縫合，后路固定和矯形完成。②前路病灶清除植骨融合術操作：完成后路內固定手術后，選擇半側臥位或側臥位，病灶清除部位為神經癥狀過重或膿腫過多處。采用長約10 cm的“八”字切口為手術入路，由腹膜外作為入路位置。自側方對節段血管進行結扎，將椎體病變顯露出來，并對病變椎體間盤、壞死組織、死骨等進行清除，予以神經減壓，一并切除已發生破壞的椎間盤和部分椎體，使椎體上下健康和亞健康骨質部分保留下來，選擇髂骨植骨以完成椎體間融合。③內固定取出術：術后依據植骨融合是否達到標準，對內固定取出時間進行決定，選擇和手術入路相同的方式取出內固定。

1.3觀察指標：觀察并比較兩組手術情況的差異，主要包括手術時間、切口長度、出血量、內固定取出手術時間、取內固定出血量。

2 結果

A組手術時間、切口長度、出血量、內固定取出手術時間、取出內固定出血量與B組比較，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別手術時間(min)切口長度(cm)出血量(ml)內固定取出手術時間(min)取出內固定出血量(ml)A組416±6357±01974±185352±321059±235B組653±84126±122085±252459±523285±252t值151413384389238401117557433364P值0000000000000000000000000

3 討論

腰椎結核是臨床常見病類型，本病的顯著性特征為椎間盤破壞。針對適應證明顯的脊柱病變患者，國內外學者多主張進行外科治療，且相關研究證實[3]，及時有效的手術治療方法，可使脊柱穩定性得以維持，縮短治療時間，并對脊柱畸形進展進行有效控制。就目前而言，前路病灶清除聯合植骨、內固定手術對脊柱結核的治療效果已經獲得多數臨床醫生的認可與肯定，其可對脊髓進行有效減壓，并對椎體間植骨融合發揮促進功效，穩定脊柱的同時，降低結核復發率[4-5]。但如何選擇手術入路方式，依然是當前爭論不休的焦點性問題。

相比于后正中切口入路，經多裂肌間隙多節段后路內固定單節段融合治療方法，優勢突出，具體為：①與微創原理相符合，手術創傷小，術中出血量少，手術操作時間短，術后恢復迅速；②術中無需使用專門微撐器械，在常規器械輔助下即可完成相關操作，適宜在各級別醫院中的使用；③多裂肌小切口入路可使多裂肌得到有效保護，降低醫源性腰疼發生概率；后路多節段牢固性較好，可靠性較高，方便患者早期下床進行活動鍛煉，促進骨折愈合[6-8]。

由本次研究結果可知，A組切口長度、出血量、手術時間、內固定取出手術時間、取出內固定出血量均優于B組(P<0.05)。這充分說明經裂肌間隙入路后路可顯著縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后康復，進一步提高生活質量和預后。

綜上所述，經裂肌間隙入路后路內固定與現代微創理論相符，可使腰椎結核后路內固定手術相關要求得到滿足；前路單節段融合可避免嚴重破壞正常椎間盤，使脊柱功能得到保護，改善預后，具有積極的臨床借鑒和推廣價值。

4 參考文獻

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