DTR教學法在重癥醫學科臨床實習教學中的應用

林 化，倪 琦，馬春林

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

臨床實習是醫學生學習過程中由理論向實踐過渡的重要階段，如何充分調動學生的學習積極性，是提高臨床實習教學質量的關鍵所在。重癥醫學科(Intensive Care Unit，ICU)危重疑難病人多，擁有大量先進儀器設備以及高素質的醫務人員，因此ICU的實習對醫學生臨床思維的建立及臨床實踐技能的訓練具有重要的意義。目前在ICU臨床實習教學中，發現存在部分學生學習興趣不高，缺乏規范的臨床思維，難以把握重點，不能有效地將理論知識與臨床實踐相結合的問題。為提高ICU臨床實習教學質量，我教研室提出辯論式教學查房(Debating Teaching Round，DTR)教學法，該教學法是在教學查房的過程中選擇典型病例中的關鍵問題讓實習生進行辯論，以更好地提高實習生學習的積極性和主動性，利于學生掌握重點及培養臨床思維能力。

一、資料與方法

1．研究對象。 選擇在ICU實習的廣西中醫藥大學2010級、2011級、2012級中醫學本科專業學生60人，隨機分成實驗組及對照組。其中實驗組30人，男11人，女19人，平均年齡22.6歲，采取DTR教學法；對照組30人，男12人，女18人，平均年齡22.3 歲，采取以教師講授為主的傳統教學法。學生的性別、年齡、入學成績無顯著性差異，樣本具有可比性。所有帶教老師均具有主治醫師以上職稱，均掌握傳統教學法和DTR教學法。

2．教學方法。 實驗組在教學過程中選取典型的病例，提出其中具有爭議的關鍵問題(如某個患者是應該補液還是限液)，將學生分為意見不同的兩組，讓其準備相關資料(約3天時間)。3天后由兩組學生分別針對各自的觀點進行辯論。參與的教師包括2-3人，其中1人擔任主持人，在學生辯論過程中不發表自己的觀點及對學生的意見進行評價，只做必要的引導。辯論結束后，由教師對辯論雙方進行分析點評，主持人做總結。對照組選用相同的病例單純由教師進行講解。

3．教學效果評價。(1)由實驗組學生以無記名調查問卷方式對DTR教學效果進行評價。(2)比較實驗組與對照組對教學方式的滿意度。課程結束后對兩組進行了無記名調查問卷。問卷分為滿意、一般、不滿意三種，分別計算百分比。(3)對學生進行出科考核，比較兩組學生考核成績：①理論考試。發放基礎知識測試試卷。滿分50分，30分鐘內完成。②病例分析。選取臨床病例，學生進行病例分析，教師現場考核。滿分50分，30分鐘內完成。③理論考試和病例分析成績總分100分。

二、結 果

1．實驗組對DTR教學效果的評價。 課程結束后共發放無記名調查問卷30份，問卷回收率100%，全部為有效問卷(見表1)。

表1 實驗組問卷調查結果[n(%)]

2．教學模式滿意程度比較。 課程結束后共發放無記名調查問卷60份，問卷回收率100%，全部為有效問卷(見表2)。

表2 實驗組與對照組教學滿意度比較[n(%)]

3．出科成績的比較。 實驗組在理論考試、病例分析方面得分均高于對照組(見表3)。

表3 實驗組與對照組出科考試成績比較

三、討 論

傳統的醫學教育模式以授課為基礎，可系統、重點地講解基本理論知識，但不利于發揮學生的主觀能動性及培養學生的自學和創新能力。重癥醫學具有涉及全身多臟器、多系統以及多學科交叉的特點，其診治過程既需要重癥醫學的專業知識，又涉及到內科學、外科學、病理生理學等多個學科的知識，對于已在其他學科講授過的知識，若繼續按常規進行重復教學，容易使實習生缺乏新鮮感而產生厭煩情緒，使其學習的主觀能動性下降，導致教學質量下降。

1969年美國Barrows教授創立了以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)教學法[1]。PBL教學以問題為基礎，樹立了以學生為中心、教師為引導、學生自主學習的教學理念，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。目前PBL教學法在國外醫學院校已經較普遍地實施[2]，國內也有許多關于應用PBL教學法進行臨床教學的報道[3-5]。然而我們在ICU運用PBL教學法進行教學的過程中，發現仍存在部分學生學習興趣不高，影響教學效果的問題。同時由于ICU病人病情復雜，學生有時缺乏規范而縝密的臨床思維，難以把握重點，提出真正的關鍵性問題，且容易出現畏難情緒，影響學習積極性。

作為大學生，通常具有爭強好勝的心理，參與比賽性質的活動往往更能引起學生的興趣。我們提出了以PBL教學為基礎的DTR教學法。DTR教學法采用辯論賽的方式，充分利用學生好勝的心理，更有效地調動學生的積極性；通過選擇典型病例中的關鍵問題進行辯論，更利于學生掌握重點；更重要的是在辯論的過程中為了讓自己的觀點無懈可擊，學生會全面的思考問題，有利于鍛煉學生形成縝密的臨床思維。

在本研究中，我們發現學生對DTR教學法的滿意度高于傳統教學法。實驗組的學生無論是在理論考試還是在病例分析方面均優于對照組，說明DTR教學法更有助于學生掌握基礎知識及建立嚴謹規范的臨床思維。學生對DTR教學法的教學效果評價的調查也說明DTR教學法不僅有助于提高學習積極性和學習效率，而且有助于提高學生的自學能力、分析問題能力、邏輯推理能力、溝通能力和信息檢索搜集能力，有助于更好地掌握專業技能，因此值得在今后的臨床實習教學中進一步改進推廣。

[參考文獻]

[1]沈建新．PBL：一種新型的教學模式[J]．國外醫學：醫學教育分冊，2001(22)：36-38．

[2]Hofman K，osokawa M，Blake RJ，et al．Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006，81(7)：617-625．

[4]張 振，張素素，陳容平．基于課程整合為導向的 PBL教學在新陳代謝與內分泌模塊的探索與實踐[J]．中國高等醫學教育，2016(12)：119-120．

[5]殷冬梅，王曉東，馬頌華，等．五年制醫學課程開展整合式 PBL 教學的實踐與體會[J]．中國高等醫學教育，2014(11)：72-73．