運(yùn)用PDCA循環(huán)提升護(hù)理本科生臨床實(shí)踐能力的研究

鄧少娟,劉玉玲,雷友金,全小明,吳 蓓,甘 紅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

近年來，護(hù)理本科臨床實(shí)踐教學(xué)雖然進(jìn)行不斷改革，但臨床護(hù)理教學(xué)基地在執(zhí)行教學(xué)方案時，發(fā)現(xiàn)問題和溝通解決等方面往往欠缺互動，造成教學(xué)方案僵化，教學(xué)模式和質(zhì)量改進(jìn)滯后等問題，影響了護(hù)理本科生臨床實(shí)踐能力的提升[1]。本研究用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)作為評價工具，運(yùn)用PDCA循環(huán)動態(tài)評價護(hù)理本科生實(shí)習(xí)期間的臨床實(shí)踐能力情況，階段性尋找存在問題、分析原因，有針對性地調(diào)整、完善、改進(jìn)教學(xué)方案，通過持續(xù)改進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化臨床教師的責(zé)任感的同時調(diào)動護(hù)生主動學(xué)習(xí)的積極性，挖掘教、學(xué)雙方的潛能，從而提升護(hù)生的臨床實(shí)踐能力。

一、對象與方法

1.對象。以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院所屬臨床護(hù)理教研室作為臨床教學(xué)評價單位，選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)2012級全日制護(hù)理本科大四護(hù)生61名，其中53名女性，8名男性，已完成 3 年的課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入為期11 個月的臨床實(shí)習(xí)。依據(jù)學(xué)號采用隨機(jī)對照方法分為試驗(yàn)組和對照組，其中試驗(yàn)組30名，平均年齡(21.43±0.63)歲，對照組31名，平均年齡(21.74±0.89)歲。

2.方法。對照組護(hù)生根據(jù)大學(xué)臨床教學(xué)方案實(shí)施臨床教學(xué)，當(dāng)月實(shí)習(xí)結(jié)束由所在科室負(fù)責(zé)組織出科考核。試驗(yàn)組采用OSCE方案，以護(hù)理程序?yàn)橹骶€，以臨床案例為引導(dǎo)，使用標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)，共設(shè)4個考試站點(diǎn)，每個考站安排1名副高以上臨床護(hù)理老師與SP分別為每名護(hù)生在同一時間內(nèi)評分，考核由護(hù)理教研室統(tǒng)一組織，考核前由課題組成員對主考教師和SP進(jìn)行培訓(xùn)，由專家小組對科臨床主帶教老師進(jìn)行OSCE培訓(xùn)。分別在護(hù)生實(shí)習(xí)的第3個月、第6個月、第9個月即實(shí)習(xí)的早、中、晚期進(jìn)行考核評價，每次考核結(jié)束即進(jìn)行考試分析，查找存在問題、分析原因并改進(jìn)教學(xué)方案，改進(jìn)后的教學(xué)方案應(yīng)用于護(hù)生的下一步臨床實(shí)踐中。兩組護(hù)生均于實(shí)習(xí)晚期進(jìn)行OSCE測評，比較不同考核方式對護(hù)生實(shí)踐能力的影響。

3.評價工具。(1)自制一般情況調(diào)查表：包括年齡，是否是獨(dú)生子女，是否是城鎮(zhèn)戶口，是否熱愛護(hù)理事業(yè)，是否是第一志愿錄取，是否為班干部共6項(xiàng)內(nèi)容，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組之間一般資料均衡可比(P>0.05)；(2)OSCE考試方案[2]：OSCE考試方案包括綜合素質(zhì)評價、護(hù)理病歷書寫、護(hù)理體查、護(hù)理技能4 個站點(diǎn)，4站中除護(hù)理病歷書寫外其余3站為SP考站，其中綜合素質(zhì)評價包括溝通交流和健康宣教兩個方面。考試總時間為110min，每個考站分值均為100分，得分≥60分為及格。

4.統(tǒng)計分析。全部數(shù)據(jù)整理量化后輸入計算機(jī)，均采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述性統(tǒng)計分析方法，以及t檢驗(yàn)、F分析等推斷性的統(tǒng)計分析方法對結(jié)果進(jìn)行分析處理。

二、結(jié) 果

1.試驗(yàn)組組內(nèi)三次OSCE成績比較。試驗(yàn)組內(nèi)OSCE成績中綜合素質(zhì)、護(hù)理病歷書寫、護(hù)理體查及護(hù)理技能成績均呈上升趨勢，P值均<0.01，差異具有顯著性；第3個月考核中護(hù)理病歷的書寫、護(hù)理體查得分最低，護(hù)理技能操作得分最高；第6個月考核與第3個月考核得分最高、最低項(xiàng)目相同；第9個月考核中護(hù)理病歷得分較前明顯提高，而護(hù)理體查沒有明顯變化(見表1)。

2.兩組護(hù)生OSCE成績比較。實(shí)習(xí)晚期OSCE考核中，除護(hù)理技能考核兩組沒有差異外，其余三項(xiàng)得分試驗(yàn)組均明顯高于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表1 實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)三次OSCE考試成績比較

表2 試驗(yàn)組第9個月OSCE考試成績與對照組的比較

三、討 論

OSCE是評價護(hù)理本科生臨床實(shí)踐能力最客觀、公正的指標(biāo)，是公認(rèn)的最有效的臨床綜合能力評價方法[3]。PDCA 循環(huán)又叫戴明環(huán)，是質(zhì)量管理的一種重要方法，研究將二者結(jié)合運(yùn)用于護(hù)生的臨床實(shí)踐教學(xué)中，從研究結(jié)果可見護(hù)生不同階段臨床實(shí)踐中存在問題主要集中在護(hù)理查體和護(hù)理病歷書寫兩方面，這與穆賢[4]等研究結(jié)果一致，而在護(hù)理技能和綜合素質(zhì)方面得分較高。對得分較低的兩個考站進(jìn)行主要問題分析：首先，護(hù)理病歷書寫方面得分較低的項(xiàng)目主要集中在入院評估表和一般護(hù)理記錄單，其中，入院評估表的中醫(yī)四診、辯證分型不準(zhǔn)確，一般護(hù)理記錄單中提出的護(hù)理診斷和護(hù)理措施針對性不強(qiáng)。其次，護(hù)理查體護(hù)生失分主要在于專科體查欠準(zhǔn)確、順序和熟練程度欠缺。分析主要原因集中在以下幾個方面：首先，實(shí)踐早期護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時間短，對護(hù)理病歷書寫的要求掌握不到位，學(xué)習(xí)模式改變、內(nèi)容增多，護(hù)生在靈活運(yùn)用課堂知識，特別是中醫(yī)護(hù)理知識來解決患者實(shí)際問題的能力不足；中期主要原因?yàn)榕R床教學(xué)方式欠缺，帶教老師仍以傳統(tǒng)“灌輸式”為主，傳授知識和技能指導(dǎo)過于機(jī)械，教師與護(hù)生之間溝通不足，教師未能及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生階段性存在問題；實(shí)踐晚期很多護(hù)生面臨就業(yè)、考研等問題，積極性和專注力不足，鑒于此，我們在護(hù)生臨床實(shí)踐的不同階段不斷的改革原有的教學(xué)方案，以期提高護(hù)生的臨床實(shí)踐能力。臨床實(shí)踐早期盡快幫助護(hù)生完成從課堂教學(xué)到實(shí)踐教學(xué)的轉(zhuǎn)變，采取“一對一”導(dǎo)師制教學(xué)法，根據(jù)護(hù)生存在的主要問題協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)生將課堂中的理論知識應(yīng)用到實(shí)際工作中來[5]，特別是中醫(yī)知識在臨床的綜合運(yùn)用能力，并對護(hù)生進(jìn)行護(hù)理文書知識的規(guī)范化培訓(xùn)和考核；在實(shí)踐中期加強(qiáng)教與學(xué)雙方的溝通交流，及時評估上階段存在問題的改進(jìn)情況及尚存在需要解決的問題，在本階段護(hù)生已經(jīng)有了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，作為帶教老師應(yīng)更多的鼓勵護(hù)生去單獨(dú)管理患者，鼓勵護(hù)生大膽與患者溝通，建立參與患者健康教育的平臺，修正并指導(dǎo)護(hù)理病歷書寫技巧，進(jìn)而提高獨(dú)立工作的能力；實(shí)踐晚期應(yīng)指導(dǎo)護(hù)生合理的安排好實(shí)習(xí)和工作、考研的問題，在“放手不放眼”的前題下更多地給護(hù)生參與管理患者的機(jī)會，讓護(hù)生熟悉專科專病的護(hù)理體查和病情觀察要點(diǎn)，準(zhǔn)確評估和發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存主要護(hù)理問題并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，提高護(hù)理病歷書寫的準(zhǔn)確性。

在臨床實(shí)踐晚期，除護(hù)理技能考核兩組沒有差異外，其余三項(xiàng)得分試驗(yàn)組均明顯高于對照組。采用PDCA循環(huán)持續(xù)動態(tài)改進(jìn)臨床教學(xué)方案，在護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的每個階段動態(tài)地反應(yīng)護(hù)生的實(shí)踐效果，通過對臨床教學(xué)效果的分析，及時發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的問題，將存在問題反饋給臨床帶教老師、查找原因、對原有教學(xué)方案進(jìn)行相對應(yīng)的修改，修改后的教學(xué)方案應(yīng)用于護(hù)生臨床實(shí)踐后通過下一次的OSCE進(jìn)行效果反饋，使原來固定的教學(xué)模式有針對性地進(jìn)行不斷調(diào)整、完善、改進(jìn)。通過不斷的PDCA循環(huán)一方面使護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身實(shí)際存在的問題并進(jìn)行有針對性的改進(jìn)，另一方面促使臨床教師不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和教學(xué)能力，再者通過循環(huán)改進(jìn)使臨床教學(xué)的各個階段設(shè)計更加科學(xué)、實(shí)現(xiàn)課堂與臨床相結(jié)合，每個循環(huán)過程不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，螺旋式上升地規(guī)范臨床教學(xué)管理[6]，這也符合新時期高等護(hù)理教育培養(yǎng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題及護(hù)理人員必須具備處理復(fù)雜臨床問題、獨(dú)立分析和解決問題等能力的需求[7]。而護(hù)理技能操作與其他三項(xiàng)內(nèi)容相比相對簡單，操作流程和標(biāo)準(zhǔn)比較規(guī)范、易于理解掌握，隨著實(shí)習(xí)時間的不斷推移，不管哪種模式的臨床教學(xué)，其技能操作能力都會隨之不斷加強(qiáng)和提高，因此在實(shí)踐晚期，兩組護(hù)生的技能考核得分比較沒有明顯的差異。

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