情景模擬與案例教學結合在耳鼻咽喉科見習中的實踐和探索

莊惠文，王仙仁，吳 旋，劉 敏，江廣理，熊觀霞

(中山大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科醫院，廣東 廣州 510080)

當前，隨著診療安全的空前強調以及醫學倫理學的發展，情景模擬教學已經逐漸應用于臨床帶教之中。中山大學耳鼻咽喉科也在不斷地探索和改革教學方式，務求培養的臨床醫學人才能更快更好地融入社會，適應工作崗位[1]。而情景模擬與案例教學就是我們在前人的基礎上做出的嘗試。將這一教學模式進行總結就是希望能為耳鼻咽喉教研室制定規范化的見習模式提供參照和依據。

一、方 法

1.研究對象及分組。選取中山大學2013級臨床醫學本科見習生80名(共4批次，每批次20人)，其中男生44人,女生36人，隨機分為情景式案例教學組(試驗組)和傳統教學組(對照組)，每組各40名(2批次)。兩組性別、年齡及各基礎學科考試成績相比，差異無統計學意義。

2.教學方法。對照組采用傳統教學方法，由臨床經驗豐富的帶教老師先進行講座，然后帶領學生到科室觀摩現有的病種及診療流程，同時進行深入淺出的講解。試驗組結合情景模擬教學與案例教學進行培訓，具體為:(1)準備階段:每4位學生分為一組，分別扮演患者、家屬及2位醫師。老師根據見習大綱要求，編寫5個有代表性的典型案例(例如聽力下降，眩暈等)。帶教老師提前2天與扮演患者及家屬的學生進行必要的指導與溝通，囑“患者”模仿疾病發展各階段的癥狀及主訴。囑“家屬”補充必要的病情(例如面對的是一個“聲嘶”或“聽力明顯下降”的患者時)和出現情緒激動的情節。同組的學生在這兩天內可以根據老師提供的案例進行分析討論，查閱資料，模擬練習等準備。(2)模擬階段:首先老師宣讀背景資料，隨后“患者”及“家屬”登場，“醫生”接診(兩位醫生可以自行分配任務，比如1人問診，一人體檢等)。期間“醫生”要求提供“患者”以往相關的檢查結果時，“家屬”即在幻燈片上展示，中間穿插“患者”或“家屬”情緒不穩的情節，接著由“醫生”做出應對及體查，完成初步診斷并提出下一步的診療建議。此時帶教老師根據“醫生”的建議，提供部分有意義的檢查檢驗結果并逐步提出問題：如當前該如何鑒別診斷？還需要做哪些進一步檢查？治療是否可以確定或需要調整等等？本組學生(包括家屬和患者)根據所查閱的資料進行討論后，回答問題并說明理由。(3)點評階段:首先由其他組的學生針對模擬的情景發表自己的意見及困惑，接著老師進行針對性的講解和點評，傳授學生們與患者及家屬的溝通之道和臨床思維方法，使理論知識應用到實際之中去，培養學生發現問題、解決問題的能力。

3．教學評價。 教學結束后，兩組同學進行理論考試及問卷調查?？荚噥碜越y一的題庫隨機抽取，總分100分(其中選擇題20分，簡答題40分，案例分析題40分)。見習結束后，對所用教學手段進行5個小項內容的問卷調查及評分(采用視覺模擬評分法VAS，每項0-10分)。

4．統計學方法。 采用 SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

試驗組理論考試總成績及病例分析題成績方面明顯高于對照組(P<0.05)，但兩組間選擇題及簡答題成績比較沒有有統計學差異(見表1)。

見習結束時，學生對兩種教學方法5項指標的VAS評分顯示(見表2)：情景模擬案例教學法在培養臨床思維能力、醫患溝通能力及課堂吸收率上均有積極的表現，但需要學生付出更大的學習強度。

表1 兩組學生理論考試及各單項得分

表2 兩種教學方法的主觀比較

三、討 論

耳鼻咽喉科是一個器官復雜深在，臨床急癥較多的學科，見習醫師要學會從“癥狀”到“病因”的思維轉換，需要掌握基本和重要的臨床思維原則[1]。傳統教學依靠文字的大量描述及影像展示，既容易讓學生產生疲倦厭煩的情緒，又不易使學生真正理解，課堂吸收率較低(本組評分僅5.6)。而情景教學法以典型案例為載體，以問題為先導，化抽象概念為具體的患者，充分傳達教學的意圖[2-3]。本組資料學生的主觀問卷提示：在培養臨床思維能力、醫患溝通能力及課堂吸收率等3個評價中，情景教學組均有顯著的提高。尤其在醫患溝通能力上，傳統教學法更是無實質性的改變。說明在模擬的工作情境中，通過角色扮演，學員可以身臨其境，換位思考，加深對不同角色處境與心理變化的理解，達到“百聞不如一見”的效果。而且我們的情景化案例已逐步完善成為教學課件保存，使將來的每一批學生均可得到同質量的教學輔導。避免了以往見習臨床病種時，碰見典型病例的組可以深研細究，而其他組只能 “紙上談兵”的尷尬。 另一方面，情景教學可為見習醫師提供相對寬松的環境，避免緊張害怕的心理。因為我們觀察到以往學員與患者接觸時，往往由于信心和經驗不足，常常不敢向患者提出必要的配合及檢查。而某些患者及家屬由于情緒不穩定，容易發生中途拒絕配合的舉動，這在一定程度上打擊了學員的學習積極性，使接診過程流于形式。因此，我們認為在見習階段，學生可以充分地利用模擬人、標準化病人和情景化教學等方式盡快地培養自學、溝通、合作以及臨床決策能力，待學生們有了“金剛鉆”，攬“瓷器活” 時才會滿懷信心，事半功倍。事實證明，情景模擬案例教學組的學生在客觀的考試成績上也比傳統教學組更優秀，他們的差別并非來自記憶類型的“選擇題”與“簡答題”，而恰恰是來自于注重臨床思維的“病例分析題”。

當然，我們的結果也表明，兩組學生在學習興趣上的選項沒有明顯的差異，原因可能和試驗組的學生學習強度較大有關。因為準備相應的資料及排練的時間僅有2天，他們需要利用課余時間查閱海量的課本、期刊、網絡以及討論排演，付出了大量的汗水和精力。因此，情景模擬案例教學的成功需要學生們具有積極的學習態度全身心地投入，才能達到預期的效果[4-5]。同時帶教老師可以根據實際情況，適當地增加準備的時間并耐心講解。我們相信，隨著 “以問題為中心，以學生為主體”的啟發性教學模式的日益普及，學生們積極探索敢于表現的熱情將會被進一步激發，使主動學習最終成為常態。

在帶教過程中，我們也發現了一些不足之處，例如：(1)部分學生思維活躍，發言較多，占用大量課堂時間，而部分學生過于羞怯，不愿參加集體討論與交流。(2)部分扮演患者的學生因害羞沒有進入角色，導致教學效果打了折扣。(3)學生討論雖然很活躍，但思維過于奔逸，討論的問題超出了教學范圍，浪費了太多課堂時間等等。為了克服上述不足，需教師牢牢地把握教學重點，避免在細節問題上討論時間過長或偏離主題，同時注意調動每一位學生的參與熱情和積極性，避免出現有旁觀者[6]。實踐可以證明，情景模擬案例教學法在耳鼻咽喉科的見習中有著巨大的潛力，改革及編寫符合臨床教學發展規律的教材是我們教育工作者不斷努力的動力和方向。

[參考文獻]

[1]熊觀霞，賴銀妍，張偉紅.耳鼻咽喉科實行24小時開放性臨床教學的探討[J].中華臨床醫師雜志,2015,9(5):875-877.

[2]岑逾豪.木科教學中的高階學習:問題、實踐和挑戰[J].復旦教育論壇，2014,12(2):47-53.

[3]王錦達，張華巍，陳 思，等,情景式PBL教學在心內科臨床實習帶教中的應用及探索[J].中國繼續醫學教育，2016，8(1)：23-25．

[4]陳文瑤，李新志.情景式PBL教學法在骨科臨床教學中的應用[J].現代醫藥衛生，2016,32(21)：3399-3401.

[5]丁 晶，曾超美.情景模擬聯合TBL教學法在八年制醫實習醫師兒科臨床操作技能培訓中的應用效果[J].中國高等醫學教育，2013,26(10):1-2.

[6]王桂芝，劉 紅，王 榮，等.我國PBL和DLBL教學模式的外科教學效果比較的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2013,13(11)：1313-1317.