PBL結合EBM在NICU住院醫師規范化培訓中的應用探討

李亮亮，王雯雯，姜 紅，李向紅，劉冬云，劉 燕

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266000)

新生兒重癥監護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的規范化培訓是培養兒科臨床醫學人才的重要一環。作為兒科規范化培訓基地的重要科室之一，每年都有相當數量的規培醫師進入NICU學習。NICU是一門專業性和實踐性很強的特殊學科，更加要求學生具有較強的積極性、主動性和責任心。讓參加規培的學員在僅有的4 個月的時間內取得最大收獲，掌握NICU專業技能，提高診療思維及臨床決斷能力，是需要通過科學的教學方法，規范的診療行為帶教，結合學生的不斷努力探索來實現的。為提高規培醫師培訓效果，近年來國內已有部分醫學院校采用PBL+EBM聯合教學的方式應用于臨床教學，并取得較好的教學效果[1]。我們使用PBL+EBM聯合教學的教學模式在NICU住院醫師培訓工作中取得較好的教學效果，同時也發現一些問題。現報道如下。

一、對象與方法

1．研究對象。 把在NICU進行住院醫師規范化培訓的兒科專業學位研究生分為傳統教學組(對照組)和PBL+EBM組(實驗組)。每組選取35名研究生，其來源為2014、2015、2016級臨床型碩士研究生，兩組學生男女比例及研究生入學成績沒有顯著差異。兩組學生由醫院繼續教育管理中心隨機分配，每組5-6人，分配到NICU進行4個月的規范化培訓輪轉，對照組與實驗組交替進行。

2．培訓方法。 傳統培訓組(對照組)：臨床帶教醫師根據住院醫師規范化培訓大綱要求的疾病進行教學講座、查房、提問等傳統方式進行教授。 PBL+EBM組(實驗組)：由帶教老師布置“有問題的”教學病例，病例中含有該患兒的病史、體格檢查、輔助檢查以及入院后的診療過程，與學生約定病例討論時間。規培醫師閱讀病例材料，發現病例中診療的問題或錯誤之處，然后進行中外文獻檢索尋找循征醫學證據，制定循征醫學證據支持的診療方案。由帶教老師在約定時間組織學生進行病例討論，規培醫師分別匯報病例中的問題和治療方案，最后由帶教老師進行匯總總結，根據循征醫學資料制定完整的診療方案。

3．培訓效果評估。 病房退休返聘教授作為教學督導員進行考核、打分，帶教老師回避考核。考核內容包括理論知識考試和Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床評價量表)。理論考核統一閉卷考試。每名學員和考核教師預約Mini-CEX測評時間，選擇當天新人院患者，由考核教師直接觀察其對收治患兒所進行的完整診療過程，再按照結構式表格項目進行評分，內容包括：采集病史，體格檢查，做出鑒別診斷，選擇恰當檢查，解釋檢查結果，提出并采取包含患兒家屬教育在內的適當診療措施，對患兒及家屬表現尊重、感同身受、建立信賴感等。每一項10分，共6個項目，滿分為60分。并及時給予反饋，測評過程在20分鐘-30分鐘。

4．統計學分析。 對所獲得的所有數據使用SPSS 16.0進行統計學分析，考試成績用均數±標準差來表示，使用t檢驗與卡方檢驗進行統計分析，當P<0.05時認為差異具有統計學意義。

二、結果與分析

PBL+EBM組(實驗組)在Mini-CEX、總分考核優于傳統教學組(對照組)(見表1)。傳統教學組(對照組)和PBL+EBM組(實驗組)Mini-CEX各項測試成績對比，在Mini-CEX測試中，臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率優于對照組(見表2)。

三、討 論

本研究發現，在NICU住院醫師規范化培訓中應用PBL結合EBM的培訓方式較傳統教學具有優越性，Mini-CEX評價優于對照組，在溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能及整體表現方面優于對照組。這提示采用PBL與EBM相結合的教學模式能夠促進學生實踐能力和自我提升臨床能力。EBM應用的關鍵在于全方位地收集證據、研究證據和應用證據，其核心是“盡量以客觀研究結果為依據來進行醫療決策”，最終目的是妥善解決臨床工作中的實際問題[2-3]，使臨床醫療決策更加科學，是更先進的醫學模式。這種教學方式增強住院醫師發現、分析、處理實際問題的能力，使臨床判斷更準確，交流溝通更順暢，組織工作更高效 。同時也發現在Mini-CEX評價體系中，病史采集和體格檢查沒有統計差異，在理論知識方面無明顯差異，說明PBL+EBM組并未加強基礎知識和基礎技能，這有待在以后的教學學習中探討和完善，可以考慮在PBL+EBM的基礎上回歸基礎知識和操作技能，做到溫故而知新。

表1 傳統教學組和PBL+EBM組考試結果

表2 傳統教學組和PBL+EBM組Mini-CEX各項測試成績

住院醫師的科研水平不僅與其未來的職業生涯發展相關，也與醫院及學科的整體實力和發展水平密切相關[4]。在規范化培訓過程中，也必須重視科研能力的培養。規培研究生通過EBM大量檢索外文文獻，提高了閱讀量。EBM更大程度地激發學生的學習主動性，提高學生檢索文獻并獲取相應信息的水平，緊跟時代前沿，及時吸收所學專業最新研究成果，并與臨床工作相結合。為此，我們要求住院醫師每月以讀書報告會的形式匯報一次本專業有關內容的國內外最新研究進展。在指導老師幫助下，進行臨床相關科研課題的初步研究工作。這樣不僅可以提高住院醫師英文閱讀能力，也能促進科研能力的提升。

作為一個較為復雜的教學過程，PBL+EBM其在臨床中的具體實施對教學環境、學生及帶教老師均有一定的要求，而在現實工作中，各方面均存在不同程度的問題。受經濟水平的影響，我國的教育發展水平與發達國家相比在教學條件、師資配備、學生水平與觀念等方面尚存在一定的差距。這種教學模式需要帶教老師做精心準備，包括有價值的學習病例、布置任務、組織學員討論等。學員也需要投入大量的時間和精力思考并解決問題、查閱文獻、精選文獻報告。目前住院醫師的帶教師資都是臨床一線的骨干力量，承擔著繁重的醫療、教學、科研任務，而醫院缺乏對臨床帶教師資的激勵機制，這將影響教師的積極性，不利于住院醫師培訓工作的可持續發展，這種教學方式面臨很大的阻礙[5]。因此，針對以上問題，我們提出了一些應對策略:(1)在教學條件方面:學校應加強新型教學模式教學的配套設施建設，在教學設備、學習資料及獲取資料的學習資源方面加大投入，以促進并保障新型教學模式的實施。(2)在帶教教師方面:加強宣傳，并鼓勵教師參加培訓，必要時可采取強制要求。作為新型教學模式中的“引導者”，教師自己應主動學習，在教學中積極備課，充分發揮自身的主觀能動性，因課制宜，擔當起教學中的組織和領導責任。(3)在學生方面:作為新型教學模式中的核心角色，作為問題的構建者和解決者，學生應積極調整自己的觀念，充分發揮自己的主觀能動性，主動配合教學的實施，培養自身的團隊合作精神，切實融入學習小組中，通過自身的思考及與大家的配合得出結論[6]。

以問題為基礎、以學生為中心、有據可循是PBL+EBM教學的精髓，對于培養學生臨床思維能力和自學能力，提高學生的學習興趣，加深對新生兒這一特殊群體疾病特點的認識具有重要意義，也更加完善了PBL模式的內容和方法，不受新生兒自身特點的限制，并經受實際操作的考驗。因此，以PBL+EBM為核心的教學模式尚存有對教師水平要求較高等條件限制，但在NICU臨床教學中值得進一步探索和推廣。

[參考文獻]

[1]祁 全，張 錚，張文龍，等.PBL結合詢證醫學模式在研究生外科臨床教學中的應用效果[J].中國高等醫學教育，2015(3)：116-117.

[2]Dolmans DH,De Grave W,Wolfhagen IH，et al．Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J]．Med Educ，2005,39(7):732-741．

[3]Vineis P．Evide-based medience and ethics：a pratical approach[J].J Med Ethics,2004,30(2):126-130．

[4]李 姣，屈 藝，母得志.兒科住院醫師科研能力培養的研究[J].重慶醫學，2015，44(4)：564-565.

[5]傅曉燕，謝曉恬，喬曉紅，等.兒科臨床住院醫師規范化培訓的實踐與思考[J].中華醫學教育探索雜志，2014，11(13)：1178-1181.

[6]姜 紅，孫夢雅，李向紅，等.PBL為核心的教學模式在新生兒科臨床帶教中的應用[J].基礎醫學教育，2016,18(4)：274-287.