耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌感染的特征及易感因素分析

陳科帆，熊域皎，羅 飛，袁術生△

(四川省樂山市人民醫院感染科，四川 樂山 614000)

肺炎克雷伯菌屬臨床常見的分離菌株，也是醫院及社區感染的最主要病原菌[1]。其主要引發的感染部位包括呼吸道、尿路、血流及腹腔等，免疫功能較低的患者感染率更高[2]。臨床治療肺炎克雷伯菌感染的最有效手段是給予抗菌藥物，如碳青霉烯類等[3]。隨著該類抗菌藥物使用量的逐漸增多，導致產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia，CRKP）分離率飆升，從而也使耐藥菌株的產生速度加快，嚴重影響臨床療效[4]。可見，CRKP與產ESBLs之間具有一定聯系。本研究中分析了CRKP致患者感染的臨床特征、耐藥性及相關危險因素，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 菌株來源

收集2011年1月至2015年12月我院住院患者的非重復CRKP 51株。患者年齡32～83歲，平均（57．5±8．4）歲；其中合并多個基礎疾病40例，主要為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及慢性阻塞性肺疾病。藥物敏感性試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1．2 方法

采用Vitek-2 Compact鑒定系統（法國生物梅里埃公司）對細菌進行鑒定，以美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準進行判定[5-7]。其中，碳青霉烯酶檢測應用IPM-EDTA雙紙片聯合改良后的Hodge試驗篩查；臨床常用抗菌藥物均使用制片擴散法檢測；ESBLs檢測方法為雙紙片增效試驗。統計患者的住院時間和機械通氣時間，合并糖尿病情況以及多種抗菌藥物聯用的情況，分析引起患者感染的危險因素。

1．3 觀察指標

菌株來源病區及標本類型分布情況、標本感染類型、對抗菌藥物的耐藥結果。

1．4 統計學處理

采用 SPSS 21．0統計軟件分析，危險因素實施Logistic回歸性分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2．1 結果

菌株來源病區分布：菌株來源病區占比分別為重癥加強護理病房（ICU）、感染科、呼吸內科、胸心外科、神經內科及血液科。詳見表1。

表1 菌株來源病區分布（n＝51）

菌株來源標本類型：標本類型占比分別是痰液、尿液、血液、膽汁、創面、膿液。詳見表2。

表2 菌株來源標本類型（n＝51）

2．2 分析

對抗菌藥物的耐藥結果分析：頭孢菌素類、青霉素類、美羅培南和環丙沙星耐藥率均高達100．00%（51／51），其余抗菌藥物耐藥情況見表3。

表3 對抗菌藥物的耐藥結果分析（n＝51）

感染危險因素分析：根據Logistic回歸分析法評價可知，入住ICU、住院時間≥7 d、機械通氣時間≥5 d、合并糖尿病及多種抗生素聯用均為感染的危險因素。詳見表4。

表4 影響患者感染的危險因素分析

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌效果較顯著，特別是治療革蘭陰性桿菌感染效果較好[8]。近年，碳青霉烯類抗菌藥物不合理應用頻發，促進了耐藥菌株的產生[9]。迄今，全球不少國家已相繼出現了碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌[10]。據報道，CRKP甚至會對和碳青霉烯類酶耐藥性之間毫無關系的抗生素出現耐藥，由此導致了治療其引發的感染方法十分有限[11]。故研究CRKP的耐藥特征有利于尋找出有效針對其感染的相關藥物，從而控制其感染的發展及傳播。

由表1可知，菌株來源病區分別為ICU、感染科、呼吸內科、胸心外科、神經內科及血液科，其中以ICU為主，表明CRKP感染主要發生于ICU患者群體。由表4可知，臨床應重點加強相關因素對患者感染造成的影響的防治。同時，標本類型主要分布于痰液，尿液、血液占比較少[12]，這提示CRKP感染與機械通氣存在一定相關性。主要原因是，由于住院患者大多病情危重，特別是ICU患者更是不可避免地需要經常性接受侵入性治療，從而導致了呼吸機、深靜脈穿刺及導尿管的頻繁使用，最終引發了感染。所有菌株來源標本感染情況中占比最高為肺部感染，達39．22%，而肺功能主要與患者呼吸息息相關。分析原因認為，人體下呼吸道環境在正常情況下是無菌的，而侵入性治療會對呼吸道屏障造成一定損害，細菌趁虛而入，最終導致了感染，而在所有侵入性治療中呼吸機的使用顯得尤為明顯，且與肺部感染存在一定相關性[13]。另外，CRKP對頭孢菌素類、青霉素類、美羅培南和環丙沙星均耐藥，表明上述抗菌藥物不但在治療感染上無顯著效果，還會促進耐藥菌產生，可能與CRKP與產ESBLs之間的一系列生化反應進程有關。需要指出的是，由于CRKP對多種抗菌藥物耐藥，用藥選擇非常棘手，但本研究中發現CRKP對四環素等藥物耐藥率低，臨床可考慮通過聯合應用替加環素、多西環素等治療CPKP患者，這與Mansury等[14]的報道相佐證。

綜上所述，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌致使患者感染的耐藥性與呼吸機及產ESBLs密切相關。因此，醫院感染控制部門應明確此類傳播途徑的重要性，從而制訂相應的預防措施，對病區日常的衛生清潔與消毒措施加強監管，控制耐藥菌株在醫院環境內大肆傳播。

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