喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌診治1例

尤奎雨，秦龍，楊德飛，于柏清，王鑫，李和義，韓忠麗，張曉杰，卜夢昕，張巧枝，李倩穎，王武龍

1 臨床資料

患者，男，74歲，出現(xiàn)喉部不適2個月余入院。患者于2016年10月前無明顯誘因感咽喉部有痰不易咳出，無咽喉腫痛，無咳嗽、咳痰，無進(jìn)食困難及哽咽感，無聲音嘶啞，無發(fā)熱及咯血。2017年1月就診于外院行喉鏡檢查（圖1）示：舌根部：淋巴濾泡增生；會厭：喉面可見一不光滑腫物，約1.2 cm×1.2 cm大小，色粉，質(zhì)韌；杓間區(qū)：正常；梨狀窩：正常；聲帶：腫物遮擋，聲門區(qū)窺不見。取活檢行病理檢查提示：（會厭喉面活檢）鱗狀細(xì)胞癌。后于本院行頸部CT檢查回報：左側(cè)杓會厭皺襞占位，請結(jié)合臨床及內(nèi)鏡檢查；雙側(cè)頜下及頸動脈鞘周圍較多淋巴結(jié)顯示，部分較大。擬于本科行PTF方案術(shù)前輔助化療，由于患者有心房撲動病史2年，遂改為PF方案化療（氟尿嘧啶 0.9 g d1-4順鉑 30 mg d1-4 q21），2周期后復(fù)查喉鏡結(jié)果示：會厭喉面腫物，向聲門腔突入，表面破潰，附偽膜；向上至?xí)掃_(dá)1/2；雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動不受限；前聯(lián)合存在；雙側(cè)杓會厭皺襞存在，形態(tài)正常。新輔助化療療效評價不佳，遂于2017年4月8日行喉癌水平切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+喉室重建+氣管切開術(shù)。術(shù)后標(biāo)本送病理提示：（會厭腫物切除標(biāo)本）結(jié)合免疫組化結(jié)果病變符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2，非典型類癌）（核分裂象＜10個/10HPF），癌侵犯至軟骨及周圍結(jié)締組織，腫物上、下、左、右切緣未見癌，臨床送檢左側(cè)、右側(cè)2，3，4組淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（1/15,2/10），左側(cè)及右側(cè)2B淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1，0/3）。免疫組化：LCA（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK（H）（-），CK5/6（-），Ki67陽性指數(shù)1%左右。術(shù)后1個月行喉鏡檢查示會厭缺如，喉腔形態(tài)正常。術(shù)后未行放化療，目前隨訪中。

圖1 術(shù)前喉鏡檢查：會厭喉面可見一不光滑腫物

圖2 術(shù)后病理：神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類癌）

2 討論

喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種擁有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤。通常分為典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中非典型類癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌較多見，典型類癌和大細(xì)胞小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌較少見。典型類癌是預(yù)后最好的，一般完整切除之后就可以了，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率都非常低，但一旦轉(zhuǎn)移預(yù)后極差。小細(xì)胞癌惡性程度最高，進(jìn)展很快，常常很快死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。非典型類癌就相當(dāng)于我們常說的癌癥，侵襲性較強(qiáng)。大細(xì)胞癌的惡性程度也很高。喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌極其罕見，在所有喉惡性腫瘤中占比不超過1%[1]。該型腫瘤好發(fā)于聲門上區(qū)；多見于60歲以上的男性，男女比例為3∶1[2]；病毒感染、吸煙、輻射、飲酒、遺傳因素都與喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病息息相關(guān)[3]。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)生可能與吸煙引起的P53基因突變有關(guān)[4]。患者的主要癥狀表現(xiàn)為咽部異物感、聲嘶、咽痛、咯血及呼吸困難。喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷依賴于免疫組化學(xué)染色結(jié)果。目前認(rèn)為嗜鉻素A（ChromograninA，CgA）是最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通用的標(biāo)志物（無論是非功能性還是功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）[5]。通過血漿或血清嗜鉻素A水平檢測可以提示患者是否為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。研究表明血漿或血清嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～95%之間。本例患者術(shù)前術(shù)后病理不一致，診斷應(yīng)以術(shù)后病理為準(zhǔn)，即喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類癌）。患者術(shù)前新輔助化療療效不佳，根治手術(shù)后經(jīng)本院MDT討論認(rèn)為，患者屬于放化療不敏感的病理類型，暫不予放化療，建議密切觀察、定期隨診。

喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌在我們臨床工作中較為罕見且容易誤診，無論是治療還是預(yù)后都與病理分型有著密切的關(guān)系，在制定治療方案之前必須明確病理分型并施以規(guī)范化的治療，才可以使患者得到有效治療、避免過度治療，從而提高患者的生存期以及生活質(zhì)量。此例患者為喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類癌）對于放化療不敏感，術(shù)后持續(xù)治療還有待于進(jìn)一步研究及密切隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1] Ferlito A,Silver CE,BradfordD CR,et al.Neuroendocrine neoplasms of the larynx;an overview[J].Head Neck,2009,31：1634-1646.

[2] 鄭國峰,應(yīng)紅芳,周水洪.頭頸部神經(jīng)內(nèi)分泌癌[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2015,50(3)：260-264.

[3] 張建,張宇園,章菊琴,等.喉原發(fā)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(4)：476-476.

[4] 曾楠,于丹,劉巖,等.喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理學(xué)分析.中國耳鼻喉頭頸外科,2014,21：322-324.

[5] Duan K,Mete O.Algorithmic approach to neuroendocrine tumors in targeted biopsies：Practical applications of immunohistochemical markers[J]. Cancer,2016,124：871-884.