術后早期腸內營養對腹腔鏡直腸癌根治術圍術期免疫功能的影響

黃貞強，曾劍鋒,林海鵬，周志平

直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，其具有發病率高，患者年齡輕等特點。目前主要治療手段為手術切除[1]。大量研究表明[2-3]，直腸癌手術治療可明顯抑制患者的細胞免疫功能。隨著微創技術的發展，腹腔鏡直腸癌根治術由于其具有創傷小，術后恢復快等特點逐步取代傳統開腹技術成為直腸癌手術治療的首選方法。但大量研究表明[4-5]，腹腔鏡下直腸癌手術患者的免疫功能仍然受到較強的抑制。其主要原因為患者術前存在營養不良，術后負氮平衡狀態，常導致免疫功能受損。術后積極的營養支持已成為直腸癌治療方案中相的重要環節。本文旨在探討早期腸內營養對腹腔鏡直腸癌患者圍術期免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年12月在本院行腹腔鏡直腸癌根治術的直腸癌患者60例，按照隨機數字表發將其分為腸內營養組（EN組）和腸外營養組（PN組），每組各30例。病例入選標準：①40歲≤年齡≤75歲；②肝腎功能正常；③腫瘤無遠端臟器轉移；④術前未經過放化療。病例排除標準：①存在明顯腸梗阻癥狀；②心肺等臟器功能嚴重不全者；③合并嚴重疾病如糖尿病、心臟病等；④有嚴重精神疾患者；⑤術中腫瘤侵犯其他器官無法根治切除；⑥遠處轉移或侵犯周圍器官；所有患者術前均行腸鏡檢查并取病理明確診斷。所有患者術前均簽署研究相關的知情同意書。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般情況比較（x±s）Table 1 Comparison of generalcondition of two groups(x±s)

1.2 研究方法

1.2.1 手術過程 兩組患者術前均口服復方聚乙二醇電解質溶液行腸道準備，并禁食8 h，禁飲4 h，術前在病房放置鼻腸營養管：患者取臥位，于胃管前段用石蠟油涂抹潤滑約20 cm左右，置入距門齒55～60 cm并固定。所有患者均行腹腔鏡下結腸癌根治術并行一期吻合術。術前30 min和術后48 h內給予靜脈滴注抗生素。

1.2.2 營養支持方法 兩組患者均給予營養支持7 d。

EN組：術后8 h注入等滲溫鹽水250 ml，并于第1天通過輸液泵以50 ml/h泵入短肽型腸內營養液；若患者無不適可提速至100～120 ml/h。術后第2天輸注500 ml/d，術后第3天根據患者胃腸道的耐受狀況輸注1 000 ml，術后4～7 d增加至2 000 ml。待患者可自由進食逐漸減少輸注量，以保證熱量不低于25 kJ/（kg·d）為準。如有不足，行靜脈補充。

PN組：經深靜脈置管或PICC給予腸外營養支持，總液體量為 50 ml/（kg·d）,總熱量按非蛋白質以 25 KJ/（kg·d）供給。氮由復方氨基酸提供。非蛋白質熱量30%～40%由結構脂肪乳劑提供，60%～70%由葡萄糖供給。

1.3 觀察指標 術后T1～T4早晨抽空腹靜脈血檢測：①體液免疫：采用速率散射比濁法測定血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM。②T細胞亞群（CD4+/CD8+）：采用流式細胞儀測定CD4+/CD8+的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件行統計分析，計數資料以例數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 與T1相比，T2時兩組患者IgG、IgA、IgM及CD4+/CD8+明顯降低（P＜0.05），T3時IgG、IgA及CD4+/CD8+明顯降低（P＜0.05）。與PN組相比，EN組T3～T4時IgG、IgA及CD4+/CD8+明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點T細胞亞群及NK細胞水平的比較（x±s）Table 2 Comparison of the level of T and NK cellin differentpointin two groups(x±s)

3 討論

結腸癌是消化系統最常見的腫瘤之一，目前治療主要以手術切除為主[6]。而細胞免疫在機體抗腫瘤免疫中起關鍵作用，腫瘤患者免疫功能較正常人為低，極易造成術后感染及遠期的腫瘤的轉移，嚴重的可導致多器官功能衰竭[7]。雖然腹腔鏡結腸癌根治術逐漸成為結腸腫瘤根治術的首選手術方式，其減少了患者的手術時間，減少了術中的出血量。本研究中，腹腔鏡結腸癌根治術后第1天IgG、IgA、IgM、CD4+/CD8+均明顯降低，表明腹腔鏡手術并不能完全消除手術對患者免疫功能的影響。究其原因，主要為結腸癌患者一般都存在消化功能異常其本身就存在不同程度的代謝紊亂和能量消耗，往往繼發營養不良和免疫功能低下[8]。除此之外，術前禁食、手術創傷導致的高代謝分解，腸道手術患者營養不良的發生率較高，影響患者預后。大量研究表明[9]，圍術期營養治療可為機體提供充分的營養底物，降低機體的分解代謝，預防營養不良；降低機體的炎癥反應，保護腸黏膜的屏障功能，從而起到預防腸源性感染的作用[10]。因而，營養支持在腸道患者恢復過程中其重要作用。

腸外營養屬傳統的營養支持方法，但長期腸外營養使腸道缺乏食物的刺激，導致蠕動減少，腸黏膜萎縮，腸道菌群失調，腸屏障功能退化，腸源性感染的風險增加[11]；加之其供給需要行深靜脈置管，在穿刺及輸注的整個過程中都存在感染的風險[11]。而腸內營養不僅提供了代謝所需能量，同時也可調節機體的免疫器官，減輕炎性反應，保護腸道黏膜的結構與功能，從而起到保護其他組織器官的功能的作用，最終促進患者康復[11-12]。本研究結果顯示，腸內營養組術后第3天，IgG、IgA、CD4+/CD8+明顯高于場外營養組，表明術后早期腸內營養可促進患者免疫功能早期恢復。而兩組患者IgM術后第3天并沒有明顯區別，可能與IgM在患者體內濃度較穩定，對刺激變化較遲緩有關。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌根治術早期腸內營養可促進患者術后的早期免疫功能的恢復，有利于患者的早期康復，值得在臨床工作中推廣使用。

參考文獻

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