麻醉誘導期開始采用肺保護性通氣策略對婦科腔鏡手術患者呼吸力學及肺氧合功能的影響

黃永軍，范華榮，陳曉燕

腔鏡術是一種新型的微創手術，隨著近年來我國科技水平及醫療手術的提升，腔鏡術在婦產科手術中廣泛的使用。由于腔鏡術具有對患者造成的損傷小、患者疼痛程度低、并發癥少、恢復快等優點，受到了患者的青睞。但由于患者在進行腔鏡手術時需要建立氣腹，CO2氣腹是目前最常用的婦科腔鏡手術人工氣腹的方法，但是其對患者呼吸系統影響很大[1]。為了保證婦科腔鏡手術中患者足夠的通氣量，維持患者的生理循環功能及體內環境平衡，通常的方式是通過大潮氣量來實現，但是這就會引起肺泡體積增大，氣道壓力過高等損傷[2]。肺保護性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）是一種通過小潮氣量，低平臺壓以及適度的呼吸末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）來改善肺功能的方式，能夠減少損傷患者的肺部，減少肺部感染等并發癥的發生。本研究旨在探討麻醉誘導期開始采用肺保護性通氣策略對婦科腔鏡手術患者呼吸力學及肺氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在本院2016年1月～2017年4月行婦科腔鏡手術的患者110例，其中年齡19～60歲，平均（39.5±10.5）歲，體質量48～75 kg，平均（61.5±13.5）kg，根據美國麻醉醫師（ASA）體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除：①心肝腎疾病患者；②基礎肺疾病的患者，如慢性肺氣腫，支氣管哮喘；③上呼吸道感染病史的患者；④過敏史的患者。將120例患者編號，隨機分為A,B,C 3組，每組40例。其中隨機分組通過本院倫理委員會通過，患者術前均簽署麻醉知情同意書。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規禁飲禁食，進入手術室后進行心電監護，局麻下行橈動脈穿刺。采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼3μg/kg進行麻醉誘導。接著進行不同的通氣策略，A組為全手術期間均以潮氣量（VT）10 ml/kg；B組為低VT組，以潮氣量（VT）7 ml/kg，呼吸頻率（RR）10次/分；C組為低VT組+低PEEP+肺復張手法（Lung recruitment manuever，LRM）組，即全程使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，同時每30 min進行一次手法肺復張。術中麻醉維持采用持續輸注瑞芬太尼0.20 μg/（kg·min），維庫溴銨 0.1 mg/（kg·min），丙泊酚100μg/（kg·min）。手術結束拔除氣管導管，并進行面罩吸氧5 L/min。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0），手術開始30 min（T1），手術中 60 min（T2），手術中 90 min（T3），手術結束后 120 min（T4）的氣道峰壓（Ppeak），氣道平臺呀（Pplat），肺順應性（lung compliance，CL），并且在同一時間抽取患者動脈血進行血氣分析，計算氧合指數（Oxigenation Index，OI）和肺內分流率（intrapulmonary shunt，Qs/Qt）,其中OI=PIO2（吸入氧氣壓力，Inspired oxygen tension）/FIO2（吸入氧氣分率，Inspired oxygen fraction），Qs/Qt=肺泡-動脈氧分壓差×0.003 1/（肺泡-動脈氧分壓差×0.003 1+5）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術中呼吸力學指標的比較 3組患者的Ppeak值均隨著時間延長而逐漸增高，但B組與C組升高趨勢明顯低于A組（P＜0.05），同時C組在T2～T4要低于B組，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者的Pplat值均隨著時間延長而逐漸減少，但B組與C組降低趨勢明顯高于A組（P＜0.05），同時在同一時間段，C組要低于B組，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者的CL值均隨著時間延長而逐漸降低并在T4期出現回升，但在T1～T3,B組與C組降低趨勢明顯低于A組（P＜0.05）且回升趨勢大于A組（P＜0.05），同時在T1～T3,C組降低趨勢明顯低于B組，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術中呼吸力學指標的比較（x±s）Table 1 Comparison of respiratory mechanics indexes in the 3 groups of patients(x±s)

2.2 3組患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比較 3組患者PaCO2相比較，差異無統計學意義。3組患者OI隨時間延長而減少，但B組與C組降低趨勢明顯低于A組,兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者Qs/Qt隨時間延長而增加并在手術后即T4期出現回降，但B組與C組升高趨勢明顯高于A組，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者PaCO2，OI以及Qs/Qt的比較（x±s）Table 2 Comparison of the PaCO2,OIand Qs/Qtin 3 groups(x±s)

3 討論

腹腔鏡手術是一種微創手術方法，其特點是手術創傷小，患者術后恢復快，住院時間短，患者術后疼痛輕，腹部切口瘢痕小，美觀，治療效果與開腹手術相同[3]。但是由于腹腔鏡手術時需要注入大量的二氧化碳以此來形成一個氣腹，有研究表明，氣腹會導致患者PaCO2的升高，PaO2的降低，對原有肺功能疾患的患者，這種表現更為明顯[4-5]。全麻手術下的通氣策略通常采用大潮氣量的方式，這種方式可能會引起嚴重的機械通氣性肺損傷（ventilation induced lung injury，VILI），隨著手術時間增加，患者的潮氣量越來愈大，而肺的順應性則越來越低，最終會導致肺水腫的發生[6]。因此，為了減少VILI所導致的肺損傷，我們采用了肺保護性通氣策略。肺保護性通氣策略是通過低潮氣量，低PEEP以及LRM等來維持患者的呼吸功能。本研究在對婦科腔鏡手術患者麻醉誘導期開始采用肺保護性通氣策略來探討呼吸力學及肺氧合功能的影響。

肺順應性是指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對肺容積的影響，是用來衡量肺功能的主要指標。有研究表明，小潮氣量通氣可以減少肺損傷,降低急性呼吸窘迫綜合征的發生率，同時PPEP若＜5 cmH2O則不會起作用，若＞10 cmH2O則會增加氣道壓力，從而影響患者的血液循環[7]。因此本研究中的三種分組中，以使用VT 7 ml/kg，PEEP 5 cmH2O，以及肺復張來進行肺保護性通氣策略發現患者的呼吸力學以及肺氧合功能的改善更為明顯。OI是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進行氧合作用獲得能源的一個重要指數，也是肺換氣的一個重要指標。研究表明，嚴重的低氧血癥會危及患者生命，而OI可以反映患者是否處于缺氧的狀態[8]。Qs/Qt是指每分鐘從右心排出的血中未經肺內氧合直接進入左心的量占心排出量的比，并且Qs/Qt不會受到血紅蛋白，血氧飽和度以及氧氣消耗量的影響，當Qs/Qt＞10%，表明患者肺內分流增加異常[9]。本研究中，3組患者OI隨時間延長而減少，但B組與C組降低趨勢明顯低于A組,兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者Qs/Qt隨時間延長而增加并在手術后即T4期出現回降，但B組與C組升高趨勢明顯高于A組,兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明在機械通氣的情況下，3組患者氧合指數都是隨著時間的延長而下降的，但是在使用肺保護性通氣策略的患者，氧合指數要比其余兩組患者下降的更少，而單獨使用大潮氣量的機械通氣氧合指數降低更明顯，有利于維持患者氧化指數的穩定，也反映肺保護性通氣策略能夠改善患者術中的肺功能；同時單純的大潮氣量機械通氣的肺內分流更多，而采用肺保護性通氣策略的患者，肺內分流盡管也異常增加，但相比與單純大潮氣量機械通氣來說，肺內分流要明顯減少，而根據肺內分流定義可知Qs/Qt越低，則氧氣利用率越高。因此，根據OI以及Qs/Qt這兩項指標研究結果的分析，筆者發現通過肺保護性通氣策略能夠改善婦科腔鏡患者的肺的順應性以及氧合指數。本研究的不足之處在于研究樣本量小、樣本來源單一，且還存在其他對研究結果造成影響的因素，因此需找到更適宜的研究方案，進一步深入的進行研究探討，以期在未來為臨床治療提供更有利的參考依據。

綜上所述，在婦科腔鏡手術患者中，相較于傳統的大潮氣量通氣策略，麻醉誘導期開始采用肺保護性通氣策略，能夠更有效的改善患者的呼吸力學及肺氧合功能，維持患者的生理循環功能及體內環境平衡，促進婦科腔鏡手術順利的進行，有利于患者的預后，安全性高，可在臨床上推廣使用。

參考文獻

[1] 陳偉.烏司他丁聯合不同通氣模式對婦科腔鏡手術患者呼吸動力學的影響[D].皖南醫學院,2015.

[2] Ladha K,Vidal Melo MF,McLean DJ,et al.Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications： hospital based registry study[J].BMJ,2015,14(351)：3646.

[3] Peng C,Ling Y,Ma C,et al.Safety Outcomes of NOTES Cholecystectomy Versus Laparoscopic Cholecystectomy：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(5)：347-353.

[4] 李鋒,黃中華,張學剛,等.結直腸癌腹腔鏡根治術氣腹對患者呼吸和血流動力學的影響[J].廣西醫學,2011,33(4)：428-431.

[5] 陳靜,趙銘力,萬彬,等.無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對比分析[J].當代醫學,2012,18(25)：47-48.

[6] Ball L,Costantino F,Orefice G,et al.Intraoperative mechanical ventilation：state of the art[J].Minerva Anestesiol,2017,83(10)：1075-1088.

[7] 楊天星,葉碧華,李秀丹,等.小潮氣量通氣在具有發生急性呼吸窘迫綜合征高危因素患者中的應用研究[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(18)：2573-2575.

[8] 方瑜,金珍珍,何新霞.標準化肺泡-動脈氧分壓差與氧合指數對重癥肺炎患兒的臨床診療和預后評估價值[J].現代實用醫學,2017,29(8)：1057-1059.

[9] Elliott JE,Duke JW,Hawn JA,et al.Increased cardiac output, not pulmonary artery systolic pressure,increases intrapulmonary shunt in healthy humans breathing room air and 40%O2[J].J Physiol,2014,592(20)：4537-4553.