硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉對下肢手術患者不同時間段血流動力學的影響效果比較

仲華根，田斌斌，夏小軍，馮婷

目前，對于下肢骨折患者而言，手術以其較好的重建骨結構，糾正畸形，促進骨折愈合，以及更好的恢復骨關節的運動功能等優勢，而成為首選治療方案與措施[1]，但是由于手術過程中，不可避免的給患者帶來疼痛感覺，故而需要麻醉藥物進行鎮痛，就目前常用藥物而言，布比卡因雖為臨床常用麻醉藥物之一，由于該藥具有較強的心臟毒性及神經毒性有關，不利于術后恢復[2]，而已有臨床實踐證實，小劑量羅哌卡因安全性較好，且患者對其耐受性高，預后效果好而漸趨應用于臨床麻醉之中[3]，鑒于此，本研究對下肢手術患者手術過程中予以硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉，探討麻醉不同時間段該藥對于血流動力學的影響，現將結果匯報如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 將本科自2016年6月～2017年6月收治的64例下肢骨折患者，納入標準：①年齡18～75歲；②本科收治的下肢骨折患者，且擇期行手術者[3]，ASA評級I～II級。排除標準：①有其他嚴重的心肝腎等軀體疾患者；②不能耐受手術者；③對布比卡因、羅呱卡因等藥物過敏者；④臨床資料不完整者；⑤有凝血機制、免疫功能異常者；⑥意識模糊者或者有嚴重精神疾患。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組32例。其中前者予以硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉，患者中男19例，女13例；平均年齡（55.8±1.8）歲；平均骨折至手術時間（24.5±5.2）h；骨折位置：股骨頸骨折15例，脛腓骨骨折12，髕骨骨折5例。后者僅予以布比卡因麻醉，患者中男18例，女14例；平均年齡（55.9±2.1）歲；平均骨折至手術時間（23.9±5.0）h；骨折位置：股骨頸骨折16例，脛腓骨骨折11，髕骨骨折5例。兩組患者在性別、年齡、骨折至手術時間、骨折部位等臨床資料上比較，差異無統計學意義。所有患者均簽署知情同意書，且研究方案經本院倫理委員會批準后實施。

1.2 麻醉措施 常規措施：術前8 h禁食、禁水，密切關注患者的生命體征，監測血壓、氧飽和度、心電圖及心率，建立右側鎖骨下靜脈通路。同時進行消毒鋪巾常規消毒，患側向上，選取硬膜外穿刺點（L2～L3或L3～L4間隙），進入后將腰穿針（25 G筆尖式）插入，而后予以不同的麻醉藥物。

觀察組待腦脊液流出后，勻速注入0.75%的羅哌卡因1 ml（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準宇H20133178）+注射用生理鹽水2 ml，而后退出腰麻針，保持患側向上，固定8 min后，根據患者手術需要擺正體位，等待15 min以觀察鎮痛效果，如未達到效果者，繼續增加0.25%羅哌卡因4～5 ml，如效果仍不佳，則改用高濃度羅哌卡因，如已達到效果，則正常進行手術，同時手術過程中繼續予以0.25%羅哌卡因維持麻醉，直至術畢。

對照組待腦脊液流出后，勻速注入0.5%的布比卡因2.5 ml（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準宇H34021983），等待15 min以觀察鎮痛效果，如未達到效果者，繼續硬膜外給予2%利多卡因。

1.3 觀察指標 麻醉起效時間：記錄兩組患者感覺阻滯起效、運動阻滯起效時間，并進行比較。

血流動力學指標：分別記錄兩組患者不同時間段血流動力學指標，主要包括每搏輸出量（SV）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO），時間為麻醉10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）后。

不良反應發生情況：觀察兩組患者采用不同的麻醉藥物后，不良反應的發生情況，主要為心動過緩、術后頭痛、低血壓、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法 對本研究中的數據采用統計學軟件SPSS 23.0進行整理與分析，計數資料以例數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉起效時間比較 觀察組感覺阻滯起效時間（13.59±2.22）min、運動阻滯起效時間（1.31±0.89）min，與對照組比較，均縮短明顯，差異具統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 麻醉起效時間比較（x±s，min）Table 1 Comparison of onsettime of anesthesia（x±s,min）

2.2 血流動力學指標比較 兩組患者的血流動力學指標比 較，SV、MAP、CO之間差異均無統計學意義，見表2。

表2 血流動力學指標比較（x±s）Table 2 Comparison of Hemodynamics index(x±s)

2.3 術后不良反應比較 觀察組心動過緩發生1例（3.12%），惡心嘔吐發生1例（3.12%），術后頭痛與低血壓均未見發生，與對照組比較，術后不良反應均降低明顯，差異具統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后不良反應比較Table 3 Comparison of Adverse effectin postoperative

3 討論

隨著現今社會經濟的不斷發展，生活方式發生較大改變，出行選擇漸以汽車為主，以致于交通事故而導致的創傷性骨折，尤其是下肢骨折的發生率漸趨增加[4]，而手術作為有創治療措施，在實施過程中，給患者帶來一定的心理壓力，為保障患者的生命安全及手術的順利進行，臨床多對患者予以麻醉措施，既往的氣管插管全身麻醉方法，雖然效果較好，但極易給患者的心血管系統帶來較大影響，以致于低血壓、血流動力學改變較為顯著[5]，且導管進入或者拔出機體過程中，極易對于氣管造成影響，進而損害呼吸功能，以致于患者出現蘇醒時間延遲，且術后易引發肺不張、惡心等不良反應[6-7]，對患者的預后造成危害，因此，探索有效的麻醉措施，是現今下肢骨折患者手術中需要解決的難題。

已有學者對于高齡高危患者的下肢手術中運用硬膜外小劑量羅哌卡因麻醉，小劑量運用麻醉效果較好，且對于起效時間可有效縮短，Bromage評分較低[8]，究其原因，可能與該藥屬于長效局麻藥物，與布比卡因相較而言，兩者具有相似的分子結構，均可通過阻滯神經細胞鈉離子通道，阻斷神經傳導及興奮而發揮效果，同時，該藥物直接注入手術區域，發揮抑制神經末梢的功效，且對于心血管及中樞神經的毒性較小，故而安全性較高[9-10]，本研究結果亦顯示，觀察組心動過緩發生1例（3.12%），惡心嘔吐發生1例（3.12%），術后頭痛與低血壓均未見發生，與對照組比較，術后不良反應均降低明顯，差異具統計學意義（P＜0.05）。

另外一方面，羅哌卡因可用于有創動脈測壓下實施，便于對于患者的血流動力學進行實時監測，從而降低麻醉風險，且穿刺點選擇在L2～L3或L3～L4間隙，可有效避免麻醉平面過高而導致對于循環及呼吸系統的影響[11]，而小劑量的應用僅發揮擴張患肢血管的作用，保留了健側血管及肌肉的緊張性，故而對于血流動力學影響微乎其微[12]，本研究結果發現，觀察組感覺阻滯起效時間（13.59±2.22）min、運動阻滯起效時間（1.31±0.89）min，與對照組比較，麻醉起效時間均縮短明顯，差異具統計學意義（P＜0.05）。不同時間段兩組患者的血流動力學指標比較，SV、MAP、CO之間差異無統計學意義。

綜上可見，膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉對下肢手術患者麻醉起效快，術后安全，血流動力學的影響影響較小，具有較好的應用價值。但是由于囿于研究時間及精力的不足，對于患者進行年齡分層，以進一步探討其對于不同年齡患者的影響情況，有待今后深入探討。

參考文獻

[1] 吉林,王曙,蔡國森,等.右美托咪定復合羅呱卡因硬膜外麻醉在老年患者骨科于術的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2015,36(12)：1071-1074.

[2] 張繼晨.硬膜外腔小劑量羅哌卡因用于高齡高危患者骨科下肢手術麻醉分析[J].中國實用醫刊,2016,43(8)：67-68.

[3] 周述芝,劉雪茹,伍佳莉,等.右美托咪定對止血帶下行下肢手術老年高血壓患者血流動力學的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(16)：4685-4686.

[4] 覃正輝.低濃度舒芬太尼復合曲馬多在高齡患者術后靜脈鎮痛的療效觀[J].當代醫學,2013,19(19)：1-2.

[5] 古兵虹.右美托咪定在老年下肢手術術后硬膜外鎮痛中的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(3)：706-707.

[6] 高松寶.硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉對下肢手術患者血流動力學的影響[J].河南醫學研究,2017,26(6)：1110-1111.

[7] 董瑩.小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉與羅哌卡因硬膜外麻醉對老年患者麻醉效果對比觀察[J].湖北民族學院學報(醫學版),2015,32(2)：38-40.

[8] 王曉紅.硬膜外腔小劑量羅哌卡因用于高齡高危患者骨科下肢于術麻醉效果分析[J].北方藥學,2015,12(1)：179.

[9] 鄧一午,文春艷.小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉與羅哌卡因硬膜外麻醉對老年人麻醉效果比較[J].中國醫學工程,2014,22(3)：52-53.

[10]唐文敏.左旋布比卡因與羅哌卡因在婦科手術硬膜外麻醉中應用觀察[J].基層醫學論壇,2014,18(1)：56-57.

[11]周艷,姜欽勇,鄭艷萍.超聲引導下股神經周圍置管持續輸注在高齡患者下肢手術術后鎮痛中的應用[J].當代醫學,2016,22(31)：50-51.

[12]張月玲,李富輝.鹽酸羅哌卡因在高原地區高齡患者下肢手術行腰硬聯合麻醉中的臨床應用效果分析[J].青海醫藥雜志,2017,17(1)：19-21.