PTIPS治療脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥患者安全性和效果分析*

游玉峰，譚必勇，何小俊，胡紅耀

脾臟切除術(shù)是以往治療肝硬化門脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)癥的主要術(shù)式之一，而門靜脈血栓是術(shù)后的主要并發(fā)癥[1]。有報(bào)道稱，脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)病率約為5%～25%[2，3]。值得注意的是，門靜脈血栓的出現(xiàn)會(huì)加重門脈高壓癥，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后和長(zhǎng)期生活質(zhì)量[4]。急、慢性門靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和治療方法有所區(qū)別。針對(duì)急性門靜脈血栓，主要應(yīng)進(jìn)行抗凝或溶栓治療，以避免血栓栓塞。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)也可用于處理血栓所致的門靜脈堵塞[5]。慢性門靜脈血栓可使靜脈管腔纖維化或閉鎖，此時(shí)抗凝治療無(wú)效，并且經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)也被很多學(xué)者認(rèn)為是禁忌使用的[6]。為了克服技術(shù)上的限制，近年來發(fā)展出了一種新的改良肝內(nèi)門體分流術(shù)-經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)（percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt，PTIPS）[7]。我院采用 PTIPS 治療了 30 例脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年1月～2015年12月我院診治的30例經(jīng)脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥患者的病歷資料，男性23例，女性7例；年齡 20～75歲，平均年齡（45.6±5.1）歲。均接受腹部CT檢查和三維重建診斷門靜脈血栓形成。內(nèi)鏡和藥物治療失敗的食管胃底靜脈曲張破裂出血24例，頑固性腹水6例。其中乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化8例。Child-Pugh A級(jí)13例、B級(jí)12例、C級(jí)5例。排除并發(fā)惡性腫瘤和未接受手術(shù)治療的患者。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 PTIPS治療 根據(jù)CT檢查結(jié)果對(duì)肝靜脈、門靜脈和穿刺路徑進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前，增強(qiáng)CT檢查結(jié)果均提示肝硬化、門靜脈主干閉塞、并發(fā)肝門區(qū)側(cè)支循環(huán)形成。局部麻醉，采用肝臟穿刺套裝（日本泰爾茂公司）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈分支，使用0.014～0.018英寸微導(dǎo)絲（美國(guó)美敦力公司）通暢閉塞的門靜脈主干，并進(jìn)入腸系膜上靜脈，用20 G穿刺針經(jīng)門靜脈穿刺入肝靜脈或者肝段下腔靜脈。采用球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張閉塞的門靜脈和肝內(nèi)門 體分流道，在分流道內(nèi)植入8 mm的金屬支架（日本奧林巴斯有限公司）。然后，在肝實(shí)質(zhì)段套入8 mm的自膨脹式覆膜支架（美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司）。術(shù)后，給予頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，并給于支鏈氨基酸、乳果糖等預(yù)防肝性腦病，同時(shí)給予抗凝治療，術(shù)后第1 d皮下注射肝素（速碧林，4100 IU/12 h），治療5 d；第3 d開始口服華法林，維持6個(gè)月以上，調(diào)整INR在2.0左右。

1.3 觀察指標(biāo) 使用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的320排CT機(jī)檢查，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和肝功能指標(biāo)。隨訪結(jié)束時(shí)間為2017年5月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效和和并發(fā)癥情況 在30例接受PTIPS術(shù)患者中，27例（90.0%）手術(shù)成功（圖1、圖2），3例（10.0%）患者因術(shù)中未能開通門靜脈閉塞而終止手術(shù)。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例（3.7%）患者存在膽管擴(kuò)張，行經(jīng)皮經(jīng)肝插管膽汁引流，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張緩解，遂拔出T管。1例（3.7%）患者術(shù)后24 h發(fā)生失血性休克，經(jīng)停用抗凝藥物和輸血等治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后門體靜脈壓力梯度變化 27例手術(shù)成功患者術(shù)前門體靜脈壓力梯度為（21.5±3.4）mmHg，術(shù)后下降至（13.0±2.8）mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.0，P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪8～62個(gè)月，平均（22.1±3.8）個(gè)月。術(shù)后CT檢查，在第10個(gè)月、第19個(gè)月、第20個(gè)月和第23個(gè)月發(fā)現(xiàn)4例（13.3%）患者發(fā)生分流道支架閉塞，均及時(shí)給予球囊擴(kuò)張并再次置入支架處理，血管再通；2例（6.7%）患者均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生肝性腦病，給予降血氨藥物和營(yíng)養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)；隨訪期間有5例（16.7%）患者死亡，其中3例患者分別于術(shù)后第9個(gè)月、第10個(gè)月和第13個(gè)月死于肝功能衰竭，2例患者術(shù)后第12個(gè)月和第20個(gè)月死于腦出血。

圖1 腹部影像學(xué)表現(xiàn) 患者男，32歲。因門脈高壓癥并發(fā)上消化道出血行脾切除聯(lián)合斷流術(shù)，術(shù)后2年再發(fā)嘔血入院，經(jīng)PTIPS術(shù)后隨訪36個(gè)月，患者恢復(fù)良好，影像學(xué)檢查顯示支架通暢

圖2 腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn) 患者男，48歲。因嘔血和黑便行脾切除。術(shù)后1年半再次發(fā)生黑便1周入院，經(jīng)PTIPS術(shù)后隨訪18個(gè)月，患者恢復(fù)良好，影像學(xué)檢查顯示支架通暢

3 討論

在脾切除后發(fā)生門靜脈血栓并發(fā)展為門靜脈閉塞的患者，由于長(zhǎng)期門靜脈高壓使得靜脈曲張和頑固性腹水的發(fā)生率增加。使用內(nèi)鏡或藥物治療的療效不太理想[8，9]。因此，使用分流術(shù)降低門靜脈壓非常必要，臨床上有采用腸腔分流術(shù)，但是其對(duì)于肝硬化肝功能失代償患者療效較差，患者術(shù)后病死率較高[10]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可有效降低門靜脈壓，對(duì)于治療靜脈曲張出血和頑固性腹水的療效較好，并且優(yōu)于內(nèi)鏡和藥物治療[11，13]。在過去10年里，門靜脈閉塞被認(rèn)為是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的禁忌證[14，15]。近些年來，由于外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的報(bào)道發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肝穿或脾穿的改良經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可有效降低門脈高壓，并且并發(fā)癥較少，手術(shù)的總體成功率大約在70%～85%[10，16-18]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療了39例門靜脈血栓患者，手術(shù)成功率約為71.8%，有5例患者在經(jīng)肝開通門靜脈治療失敗后采用經(jīng)脾途徑，有3例患者獲得治愈。但是，對(duì)于脾臟切除后患者來說，失去了經(jīng)脾靜脈打通門靜脈的途徑，降低了手術(shù)成功率。

有研究發(fā)現(xiàn)PTIPS適用于脾臟切除后門靜脈高壓的治療。采用PTIPS治療53例門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變所致的門脈高壓癥患者，51例成功，僅有2例失敗，后經(jīng)脾靜脈途徑治療也成功[19]。本研究使用PTIPS治療30例脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥患者，結(jié)果27例手術(shù)成功。27例手術(shù)成功患者門體靜脈壓力梯度均明顯下降。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，5例（16.7%）患者死亡，4例（13.3%）患者發(fā)生分流道支架閉塞，接受球囊擴(kuò)張并置入支架進(jìn)行治療后均好轉(zhuǎn)。2例（6.7%）患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生肝性腦病。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[20-23]。

對(duì)于PTIPS的治療特點(diǎn)和術(shù)中注意事項(xiàng)，我們進(jìn)行了總結(jié)：（1）當(dāng)門靜脈主干纖維化閉塞，但門靜脈肝內(nèi)分支通暢時(shí)，應(yīng)選擇細(xì)針經(jīng)皮肝穿刺，?？沙晒Α１狙芯渴褂玫氖?.014～0.018英寸的導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲技術(shù)，術(shù)中反復(fù)嘗試后?？梢源蛲ㄩ]塞節(jié)段，此時(shí)可以對(duì)閉塞段采用球囊成形術(shù)進(jìn)行治療。打通閉塞節(jié)段是PTIPS手術(shù)中最關(guān)鍵、最復(fù)雜的步驟；（2）可以在肝靜脈或者下腔靜脈處放置導(dǎo)管作為標(biāo)記，這樣可以提高術(shù)中穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，極大降低了穿刺時(shí)間；（3）本研究中所采用的穿刺針為20 G穿刺針，較細(xì)，對(duì)患者造成的損傷小，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)下降[24]；（4）PTIPS作為頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的補(bǔ)充，對(duì)于脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥患者的治療有很大優(yōu)勢(shì)，由于這類患者肝萎縮、肝內(nèi)門靜脈萎縮變細(xì)，因此經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺有一定難度，反復(fù)穿刺增加了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)掌握患者資料，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證非常重要；（5）圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，可以提高術(shù)后患者生存率、改善生活質(zhì)量[25]。

本研究的局限性在于：（1）樣本量較少，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)；（2）本研究為回顧性研究，未設(shè)置對(duì)照組；（3）本研究為單中心研究，不同醫(yī)療條件可能會(huì)影響該術(shù)式的開展和療效。

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