標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果及預后觀察

劉廣生 王超杰 尤淵明

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是患者頭部受傷后顱骨出現多處骨折、顱內血腫、腦組織挫裂傷和腦干損傷，臨床癥狀是深度昏迷，昏迷時間持續大于12h，意識障礙逐步加重或者再次陷入昏迷，神經系統陽性體征和生命體征紊亂都非常明顯[1]。STBI屬于一種高致殘率和致死率的損傷，其致死率為30%～50%，由于STBI多發生顱內血腫、腦水腫及腦挫裂傷等進而造成惡性顱內壓上升，最終導致患者死亡[2]。開顱減壓是治療STBI的關鍵，本研究選取2014年1月至2016年12月神經外科收治的39例STBI患者，采用標準外傷大骨瓣開顱術治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年12月神經外科收治的78例STBI患者，均符合STBI診斷標準[3]。按隨機法分為對照組和觀察組，各39例。對照組：男性21例，女性18例；年齡20～71歲，平均(43.58±4.71)歲；入院時間25～223min，平均(69.42±7.08)min；Glasgow昏迷評分[4]為3～7分，平均(6.39±0.78)分；瞳孔無異常8例，單側瞳孔散大20例，兩側瞳孔散大11例。觀察組：男性24例，女性15例；年齡18～75歲，平均(43.92±4.05)歲；入院時間29～217min，平均(68.84±7.33)min；Glasgow昏迷評分為3～8分，平均(6.76±0.54)分；瞳孔無異常6例，單側瞳孔散大18例，兩側瞳孔散大15例。兩組患者的性別、年齡、入院時間、Glasgow昏迷評分和瞳孔情況等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位，抬高上半身到20°。對照組(常規骨瓣開顱術)[5]：針對患者個體受傷部位不同對額瓣、顳頂瓣或額顳瓣等部位進行相應的開顱減壓手術。觀察組(標準外傷大骨瓣開顱術)：在額顳頂按大問號式做切口，切口從顴弓平面距離耳屏前1cm處開始，在耳后向上至頂部結節處，沿額部正中線向前至發際處。在額顳頂移除骨瓣，所開骨窗為12cm×15cm，將蝶骨嵴咬除，使前顱窩及中顱窩被充分暴露，對硬膜下和顱內的血腫進行清除、止血，對硬腦膜進行縫合，置引流管引流。

1.3 觀察指標 顱內壓情況、預后和并發癥發生率。預后評價標準：根據格拉斯哥預后量表(GOS)[6]評分進行評價。GOS為5分制，1分：死亡；2分：植物生存，只有輕微的反應；3分：重度殘疾，清醒但存在嚴重的殘疾，無法自理日常生活，需要他人看護；4分：輕度殘疾，在他人較少的幫助下能夠自理日常生活；5分：恢復良好，有輕微殘疾，能夠完全自理日常生活。

1.4 統計學分析 將研究數據采用統計學軟件SPSS 20.0進行分析處理，計量數據用(±s)表示，采用t檢驗。計數數據用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05時，數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后顱內壓情況比較(表1) 觀察組術后第3天和第7天的顱內壓均明顯低于對照組同期，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者預后評價比較(表2) 觀察組的術后良好率和存活率均明顯高于對照組，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發癥情況比較(表3) 觀察組并發癥發生率(15.38%)明顯低于對照組(51.28%)，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術后顱內壓情況比較(±s)

表1 兩組患者術后顱內壓情況比較(±s)

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數 術后第3天 術后第7天觀察組 39 19.33±6.42 16.38±6.43對照組 39 24.79±5.83 22.94±6.29t值 12.758 17.624P值 0.006 0.002

表2 兩組患者預后評價比較(n)

表3 兩組患者并發癥情況比較(n)

3 討論

STBI因為外傷形成的血腫對外側裂或者側裂血管產生壓迫，使其受到損傷導致側腦供血障礙或腦血液循環不暢，進而發生腦水腫和顱內血腫等，只有盡快將占位消除、使壓力降低才能改善病情[7]。常規骨瓣開顱術是取顳頂部骨瓣進行開顱，能夠使部分腦水腫和顱內血腫解除，但是由于該方法所開的骨窗面積較小，不能充分暴露損傷部位，對于大面積的腦水腫、顱內血腫、顳葉和額葉下部發生的血腫該方法受到極大的限制，所以會出現減壓效果不明顯，不能完全止住顱內出血，存在顱內再次出血的風險，造成腦組織急性膨出，發生切口疝，使腦組織因缺血而壞死[8]。標準外傷大骨瓣開顱術具有可以清除大面積的顱內血腫、使顱內壓迅速降低及使腦疝解除等優點，因此醫生和患者的接受程度較高[9-10]。本研究中觀察組的術后顱內壓及并發癥發生率明顯降低，良好率和存活率明顯升高。說明該方法由于能夠使病灶部位充分暴露在視野中，使額顳頂葉、中窩和顱前部位的血腫得到有效的清除，同時可以將顱內血腫和壞死腦組織切除，完全止住顱內出血。此外，該方法由于所開的骨窗位置較低，能夠充分降低顳葉面的壓力，促進腦疝的復位。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術治療STBI，由于其具有能夠充分暴露病灶部位、降低顱內壓、顱內止血徹底等優勢，使STBI患者的預后得到明顯的改善，減少并發癥的發生，具有重要的推廣應用價值。

參考文獻：

[1]MangathS，Ya-Lin C，Gerber LM，et al.Hypertonic saline reduces cumulative and daily intracranial pressure burdens after severe traumatic brain injury[J].Journal of Neurosurgery，2015，122(1)：202.

[2]呂建華，張洪兵，王剛，等.去骨瓣減壓術后早期顱骨成形術對重型顱腦損傷患者神經功能恢復及預后的改善作用[J].山東醫藥，2015(15)：84-85.

[3]盧敏，匡永勤，余思遜，等.鹽酸氨溴索結合高流量加溫濕化氧療在重型顱腦損傷氣管切開病人中的應用[J].中國臨床神經外科雜志，2015(7)：433-435.

[4]姜明明，方強，孫勤，等.添加益生菌的早期腸內營養對重型顱腦損傷患者血清炎癥因子與腸黏膜屏障功能的影響[J].中國微生態學雜志，2015，27(10)：1177-1180.

[5]何明亮，易銘佳，何永通，等.控制減壓與常規開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較[J].浙江醫學，2016，38(18)：1523-1525.

[6]劉裕浩，李維平，宋同均，等.腦組織氧分壓與顱內壓變化在重型顱腦損傷亞低溫治療中的意義[J].河北醫藥，2016，38(8)：1155-1157.

[7]劉一平，陳先海，張濤，等.鏡下天幕切開術治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015(6)：261-262.

[8]張康，高翔，李文平，等.大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對照研究[J].東南國防醫藥，2015(3)：256-258.

[9]盧廣宇，白如玉.重型顱腦損傷患者經常規骨瓣開顱術與標準大骨瓣減壓術治療的臨床效果比較探討[J].世界中醫藥，2015(A02)：1356-1357.

[10]劉雙江，姚福軍，劉朱才.標準外傷大骨瓣開顱術急診搶救重型顱腦損傷的臨床效果分析[J].世界中醫藥，2017，12(Suppl)：371.