單發子彈致多處肢體創傷1例

邵 飛,楊志鵬

我國對槍支管理有著嚴格的法律規定,平時槍傷較為少見。本例患者系武警戰士,槍傷原因為單位組織92式手槍實彈射擊訓練時槍支走火誤傷引起。該患者由單發子彈形成的彈道及創傷極為罕見。

臨床資料

患者男性,漢族,19歲,武警戰士,主因“槍傷致左前臂、雙大腿疼痛、流血2h”入院。入院查體:共發現全身3處火器傷創口,其中左前臂 1處(穿透傷)、左大腿1處(穿透傷)、右大腿1處(盲管傷)。左前臂橈背側可見一約1.0cm×0.8cm類圓形創口,創緣不齊,周圍皮膚輕度紅腫；前側有一約1.5cm×1.0cm創口,創周軟組織外翻;左大腿前外側有一約1.0cm×1.0cm創口,創緣不齊；前內側有一約1.2cm×1.0cm創口,創緣不齊。左大腿輕度外翻畸形,可觸及骨擦感,局部壓痛明顯;右大腿前內側有一約0.8cm×1.0cm創口, 創緣可見挫傷帶。入院左尺橈骨X線片提示:左側尺橈骨骨皮質未見明顯異常(圖1a)。雙股骨X線片提示:(1)左側股骨中上段骨皮質連續性中斷,斷端錯位，右股骨骨皮質未見明顯異常;(2)雙側大腿軟組織內可見異物存留(圖1b)。入院診斷:(1)左股骨開放性骨折;(2)雙大腿火器傷伴異物存留;(3)左前臂火器傷。完善檢查排除手術禁忌證后,急診在全麻下行清創縫合、異物取出術+左股骨開放性骨折外固架外固定術。術中沿火器傷創口適當擴創進行充分、徹底清創,認真仔細探查未見明顯血管、神經損傷。術后予以抗感染、換藥等治療和處理。術后復查左股骨X線片提示:骨折斷端對位對線良好。患者所有創口甲級愈合后正常出院。

a b c

圖1 a.左尺橈骨X線片提示:左側尺橈骨骨皮質未見明顯異常;b.雙股骨X線片提示:左側股骨中上段骨皮質連續性中斷,斷端錯位;右股骨骨皮質未見明顯異常;雙側大腿軟組織內可見異物存留;c.患者在實彈射擊訓練中準備他人配發子彈時的姿勢

討 論

該患者由單發子彈形成的彈道及創傷十分特殊、極其罕見,共致穿透傷2處、盲管傷1處、彈片存留2處、合并骨折1處。追問病史,該患者在射擊準備區域蹲姿(圖1c)準備他人配發子彈時,不慎被鄰近處于站姿戰友的槍支走火誤傷。在這種特殊姿勢下,左前臂及左大腿穿透傷位于同一直線上而子彈依次穿行,右大腿盲管傷為子彈擊中左股骨后改變彈道方向所致。

本例火器傷發生在平均海拔為3 700m的西藏拉薩,屬于高原創傷。高海拔地區由于高寒低溫、低氧低壓等自然環境影響,決定了高原創傷有別于平原地區的特點。車惠民[1]研究表明,在高海拔地區火器傷有以下特點:(1)彈丸撞擊組織的速度和能量均大于平原地區;(2)彈丸出口面積和傷腔容積大于平原地區;(3)壞死組織清除量多于平原地區;(4)傷道局部組織損傷高原較平原重;(5)傷道細菌繁殖慢,感染時限延長;(6)火器傷全身有害反應重。

火器傷傳統治療方法為徹底清創、不縫合傷口。李清國和李恩平[2]認為,在西藏高原條件下，平時四肢火器傷24h內徹底清創后可一期縫合。李恩平等[3]研究表明,在高原地區,常溫條件下傷口感染的臨界細菌數上升至3.8×108/g,組織感染時限可延長為48h,因此主張在高原地區可采取徹底清創、一期閉合傷口的方法進行火器傷的處理。本例高原火器傷受傷時間較短，約為2h,筆者在處理過程中大膽摒棄了傳統,對創口徹底清創后均做了一期縫合,并放置引流片充分引流。術后患者所有傷口均甲級愈合。

陸一農[4]認為,由于火器傷致傷環境的特殊性,可以認為一切火器傷均是污染的。本例火器傷合并左股骨骨折。陸裕樸等[5]將火器傷所致的骨折施行內固定列為禁忌。盡管有內固定治療成功的報道,但是筆者在積極處理創面的同時按照開放性骨折救治原則實施骨折外固定術，術中具體做法為：先在C型臂X線機透視下閉合復位,復位滿意后實施外固定架外固定術。術后隨訪1年,患者恢復良好,未出現骨不連、假關節形成等。

綜上所述,本例罕見槍彈傷經過積極的手術治療后效果滿意。該武警戰士恢復良好后繼續投入部隊訓練生活。同時本例槍彈傷的成功救治經驗，也為筆者及同行在今后處理火器傷時提供了有利的參考價值。

參考文獻】：

[1] 車惠民.高原創傷休克、火器傷特點及其救治[J].人民軍醫,1994,(7):12-14.

[2] 李清國,李恩平.西藏高原平時四肢火器傷150例治療體會[J].西南國防醫藥,1992,2(5):306-307.

[3] 李恩平,雷明全,黃秀平，等.西藏高原狗軟組織火器傷的致傷特點[J].中華創傷雜志,1994,10(2):88.

[4] 陸一農.火器傷[M].北京:解放軍戰士出版社,1982:51.

[5] 陸裕樸,葛寶豐,徐印坎，等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:156.