麻醉處理對老年下肢骨折并發深靜脈血栓患者的影響

吳 靜

隨著經濟的發展，老齡化人口和交通事故日益增多，骨折創傷患者也隨之增加，一般多由道路交通事故、建筑施工事故、暴力及刀刺傷、跌倒等因素引起。骨折創傷容易造成組織因子活化以及一系列炎癥反應[1]，如壓瘡、肺部感染、脫位、關節松動等[2-3]，所以通常需要很長時間才能痊愈。尤其在外科手術中易引起老年患者并發下肢深靜脈血栓(DVT)，它是創傷患者在住院期間造成死亡的第三因素。本文就麻醉對骨折創傷引起的老年下肢DVT的影響作一探討。

臨床資料

1一般資料本研究基于患者知情同意及本院道德倫理

委員會批準后執行。選取2013年1月—2014年10月收治的下肢骨折老年患者80例，男性43例，女性37例；年齡53～79歲，平均66歲。術前經常規彩色多普勒檢查和行血管造影檢查。致傷原因：道路交通傷29例，工傷25例，擠壓傷11例，刀刺傷10例，跌傷5例，損傷部位情況見表1。按隨機化原則將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者性別、平均年齡和手術方式等臨床基本特征相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 損傷部位情況

表2 兩組患者臨床基本特征比較

兩組患者性別、平均年齡和手術方式等臨床基本特征相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性

2麻醉方法麻醉前準備：術前禁食12h，禁飲8h，并且保證患者充分休息。進入手術室后行全面心電監護，建立靜脈通道，術前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品，對患者進行全方位監護[4]。

2.1觀察組 采用硬膜外麻醉法,患者保持平臥姿勢，穿刺點選在脊椎L2～3間隙，與脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，同時置入導管，向導管內注射濃度為0.3%利多卡因4mL至麻醉平面，觀察5～10min，若沒有麻醉跡象再酌情增加約5mL利多卡因。

2.2對照組 采用全身麻醉,麻醉開始前，先讓患者平躺手術臺上，并對患者皮膚進行消毒。給予0.06～0.08mg/kg地西泮、0.04mg/kg芬太尼和維庫溴銨0.14mg/kg，依次緩慢靜脈注射進行誘導麻醉，之后進行氣管插管控制呼吸。術中根據需要，可追加芬太尼和維庫溴銨以維持肌肉松馳，也可輔以杜冷丁(1～2mg/kg)緩解鎮痛[5]。

3觀察指標觀察兩組老年患者下肢DVT的發生狀況和麻醉后的手術時間、制動時間，并記錄凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原和血小板的數量。

結 果

1兩組下肢DVT發生情況觀察組老年患者的下肢DVT發生率為17.5%，明顯低于對照組(47.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組DVT發生率比較[n(%)]

與對照組相比：▲χ2=8.21，P=0.004；▲▲χ2=8.21，P=0.004

2兩組患者凝血指標情況兩組老年患者經全麻和硬膜外麻醉后，觀察組的纖維蛋白原與血小板含量均明顯低于對照組，但凝血酶時間和凝血酶原時間均長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血指標情況

與對照組比較:▲P<0.05

3兩組老年患者麻醉后的手術時間和制動時間觀察組老年患者的藥物用量、手術時間和制動時間均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年患者麻醉后的手術時間和制動時間

與對照組比較：*P<0.05

討 論

1創傷后老年下肢DVT的臨床特點隨著經濟增長，人口老齡化趨勢的日益加重[6]，老年患者由于生理功能的衰退、骨強度的迅速下降等多種因素影響，導致骨質疏松的發生率不斷增加，甚至輕微跌倒碰撞也可發生創傷骨折。骨折創傷后損傷靜脈的正常結構，導致靜脈瓣破壞。同時由于刺激、牽拉也會導致血管內皮損傷[7]。在一些創傷后的手術中，常用硬膜外麻醉和全身麻醉兩種方式來探究對下肢DVT的影響。本實驗中，經硬膜外麻醉的老年患者DVT的發生率為17.5%，而經全身麻醉的老年患者DVT的發生率為47.5%，且差異有統計學意義(P<0.05)。分析認為：(1)硬膜外麻醉具有擴張血管的作用，全身麻醉增大了血液的黏稠度并減少下肢的血流量，加重血栓發生；(2)硬膜外麻醉對纖溶的抑制，能降低血液的黏稠度，使紅細胞變形性增大[8-10]。本研究也表明，使用硬膜外麻醉相對使用全麻的老年患者能減少手術時間和制動時間，差異有統計學意義(P<0.05)。長時間的全身和麻醉術后的制動，下肢活動相對減少，導致下肢麻痹血流遲緩、血液黏稠度增加[11]。這些綜合因素也會加重下肢DVT形成。在此期間可以鼓勵并幫助患者做屈伸下肢運動。

骨折創傷后，靜脈瓣遭到損傷破壞[12]，血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素會誘發血液達到高凝狀態[13-14]。研究表明，全麻組患者的血小板和纖維蛋白原含量明顯多于硬膜外麻醉患者，但凝血酶原時間和凝血酶時間相對較短，且凝血情況較為嚴重，更易引起DVT發生。靜脈回流遲緩可能是由于患者長時間臥床、肢體不活動，下肢靜脈處于被動體位被壓迫以及失血過量[15]。故靜脈回流減慢、血管內皮損傷、血液滯凝[16-17]均是引起下肢DVT發病機制的主要因素。

2DVT預防骨折創傷術后發生DVT的老年患者會產生深靜脈曲張、潰瘍、皮膚色素沉著等一系列癥狀[18]，導致深靜脈功能障礙進而引起肺栓塞誘發呼吸抑制，嚴重威脅患者的生命安全。應及時告知患者及家屬病情的實況，并做DVT疾病相關知識的普及。同時創傷性骨折給老年患者身心帶來莫大的傷害，也應加強對患者心理上的呵護。創傷性骨折一般需要很長的恢復期，為了降低創傷后DVT的發生率，老年患者骨折創傷后在現實生活中應注意營養膳食的合理搭配[19]。

綜上所述，硬膜外麻醉的效果要優于全麻的效果，可以減少老年骨折創傷患者下肢DVT的形成。故選擇合適的麻醉方式可以為臨床和患者提供更多的便利。

參考文獻：

[1] 孫海晨.如何糾正創傷后凝血障礙[J].創傷外科雜志，2015，17(6)：529.

[2] 楊光毅，李越.高齡股骨粗隆間骨折半髖關節置換與股骨髓內釘治療臨床比較研究[J].創傷外科雜志，2015，17(5)：434-437.

[3] 韓花強.骨折與創傷后下肢深靜脈血栓形成的防治[J].醫藥論壇雜志，2008，29(17)：108-109.

[4] 張慶超.淺析不同麻醉方式對老年患者術后麻醉恢復期的影響[J].中國實用醫藥， 2012，7(27)：73-74.

[5] 馬莉.硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨折效果的臨床分析 [J].中國衛生產業，2013，(10)：138-139.

[6] 劉達，張譯，張波，等.不同麻醉方式對股骨粗隆間骨折患者術后血液流變學及 DVT 的影響作用 [J].中國現代醫學雜志，2014，24(31)：79-82.

[7] 徐克，顧建平，滕皋軍，等.下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識[J].介入放射學雜志，2011,(7)：46-47.

[8] 陳虎，曹力.麻醉方式與全膝關節置換術后深靜脈血栓形成及預防[J].實用骨科雜志，2011，17(4)：336-339.

[9] 姚杰，孟盡海，王文娟，等.不同麻醉方法對骨科手術患者深靜脈血栓形成的影響[J].寧夏醫科大學學報，2013，35(1)：29-31.

[10] Freedman KB，Brookenthal KR，Fitxgerald RH，et al．A Meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthro-plasty[J]．Bone Joint Surg(Am)，2000，82(1)：929-938．

[11] 宋利紅.護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用[J].當代醫學， 2013(4)：23.

[12] 龍茹華，邵建林.不同麻醉方式對骨科圍術期血液保護與深靜脈血栓發生情況的影響研究[J].中外醫學研究，2015，13(34)：36-37.

[13] 程海松，吳亞軍.骨科創傷手術后患者并發下肢深靜脈血栓的預防和治療[J].中國美容醫學，2012，21(11) ：240-241.

[14] 張立濤，張靜梅，梁俊生，等.老年人骨折后早期下肢深靜脈血栓形成情況分析[J].中國骨質疏松雜志，2013，19(1)：43-45.

[15] 沈巖.創傷性凝血的診治[J].創傷外科雜志，2015，17(5)：478-480.

[16] 趙云昌.骨科創傷術后患者并發下肢深靜脈血栓的臨床處理[J].當代醫學，2013，19(5)：69-70.

[17] 張曉兵.骨科創傷術后患者并發下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15(43)：105.

[18] 孫美芝，唐霖，王紅霞，等.下肢深靜脈血栓形成的相關因素與預防進展[J].護理實踐與研究， 2011，8(22)：111-112.

[19] 亞俊，馬志堅.骨科創傷患者術后下肢深靜脈血栓的因素與臨床治療[J].中國醫藥導報，2014，11(10)：25-27.